病例1 患者，男性，52岁，主诉：间断胸痛4年，加重20天。既往史：无高血压、糖尿病史，无胃溃疡史。个人史：吸烟20年。查体：血压：115/80mmHg，心率：64次/分，余（-）。辅助检查：血常规RBC 5.16×1012/L，Hb 164.7g/L，PLT 223 ×109/L，尿便常规与生化均正常，TNI 0.05ng/ml，血气分析示PO2 65mmHg，PCO2 39mmHg，SO2 93.8%，UCG：EF68%，左室舒张功能减低，双下肢+肺灌注通气扫描未见异常。入院诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧下壁、后壁心梗，心功能II级。入院后的药物治疗：阿斯匹林100mg QD，氯吡格雷300mg 负荷量后以75mg QD，克赛60mg Q12H ih，其他如倍他乐克、他汀类药物。入院后行冠脉造影示三支病变，推荐搭桥手术，但应家属要求，3天后试行PCI。于LCX、D1、LAD和RCA分别植入支架，术中应用优维显400ml，肝素10000单位。患者于术后1小时开始呕吐无色清水样液体200ml，测BP 75/50mmHg，快速静脉补液，泰胃美入壶；10分钟后，呕吐红色水样液体400ml，测BP 74/43mmHg，心率81次/分，给予706代血浆500ml，右旋糖酐1000ml，多巴胺、洛赛克，下胃管，8%正肾冰盐水洗胃，凝血酶（2000单位）入胃管；40分钟后，再次呕吐血性液体200ml，测血压79/50 mmHg，心率83次/分，快速补液，输悬红4单位；15分钟后，心率53次/分，呼吸停止，血压测不出，气管插管，呼吸机辅助呼吸；持续抢救1小时后死亡。死亡原因：上消化道大出血，低血容量性休克。 病例2 患者，男性，60岁，主诉：间断胸痛9年，加重1月。患者于1995年急性广泛前壁心梗，药物保守治疗；1998年急性下壁心梗，溶栓成功；2月前急性下壁心梗，尿激酶溶栓成功。既往史：高血压10年，无糖尿病史，无胃溃疡史。查体：血压125/80mmHg，心率70次/分。辅助检查：RBC 4.23×1012/L，Hb130.7g/L，PLT 157×109/L，尿便常规和生化正常，ECG示陈旧性前壁、下壁心梗表现，UCG：节段性室壁运动异常，EF54%。入院诊断：1、冠心病，不稳定心绞痛，陈旧性心梗（前壁、下壁）；2、高血压2级（极高危）。入院后的药物治疗：阿斯匹林100mg QD，波立维75mg QD，其他如钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物。入院后行冠脉造影示三支病变，推荐搭桥，应家属要求，试行PCI。于RCA、LM、LAD和OM分别植入支架，术中应用欧乃派克400ml，肝素10000单位，术后加用克赛0.6ml Q12H ih。患者于术后11小时呕吐1次，为胃内容物，测血压140/80mmHg，心率70次/分，未特殊处理；3小时后，恶心，伴大汗，脸色苍白，测血压90/60mmHg，HR 61次/分，予补液、多巴胺后症状缓解，测血压100/60mmHg；4小时后，呕血约1500-2000ml，立刻停用抗凝和抗血小板药物，快速补液，706代血浆，MG3，静脉洛赛克，下胃管，8%正肾冰盐水洗胃，凝血酶（2000单位）入胃管，并用肝素抗凝，监测ACT 200-250秒之间，多巴胺维持血压90-100/60-65mmHg，心率60-70次/分；此后，禁食水，8%正肾冰盐水洗胃，凝血酶（2000单位）入胃管，营养支持，同时监测心率、血压、电解质和血常规，RBC最低3.65×1012/L，Hb115 g/L，PLT149×109/L，患者病情平稳；2天后复查便常规正常，普食，停用肝素，加用培达；3天后改成流食，加用波立维；10天后病情稳定出院。 病例3 患者，男性，79岁，主诉：间断胸痛3年。既往史：脑梗塞，无高血压、糖尿病史，无溃疡病史。查体：血压124/65mmHg，心率58次/分。辅助检查：RBC 3.88×1012/L，Hb 128g/L，PLT 116×109/L，尿便常规和生化正常，ECG：窦性心动过缓，UCG：节段性室壁运动异常，EF 64%，冠脉CTA：RCA局限狭窄50%，LAD多发斑块，狭窄75%。入院诊断：1、冠心病，稳定心绞痛；2、陈旧性脑梗塞。入院后的药物治疗：阿斯匹林100mg QD， 氯吡格雷300mg 术前6 小时后以75mg QD，泰胃美 400mg Bid，其他如硝酸酯类药物。入院后行冠脉造影示单支病变，行PCI。于RCA植入支架，术中应用欧乃派克150ml，肝素6000单位。患者于术后第1天恶心、呕吐咖啡样物质400ml，排少量黑便，测血压130/80mmHg，心率61次/分，查呕吐物潜血（+），便潜血（+），予禁食水，补液，下胃管，8%正肾冰盐水洗胃（Q6h），凝血酶（2000单位，Q6h）入胃管，并停用阿斯匹林，同时转CCU，下中心静脉管，备悬红；12小时后，呕吐4次，总量700ml，查急诊胃镜：胃体大弯中上部广泛片状糜烂出血，胃窦后壁大片糜烂出血，术中使用凝血酶4000单位；此后，补液，潘妥洛克保护胃粘膜，肠外营养支持，输悬红2单位，监测血压、心率、血常规、便常规、电解质；出血后第2天 RBC逐渐降至2.15×1012/L，Hb 65 g/L，PLT 90 ×109/L，先后输注悬红10单位；出血后第5天，患者病情逐渐稳定，血色素逐渐回升，改为流食；第7天拔除中心静脉管；出血后第9天，患者并发肺炎，体温最高39度，予抗生素治疗3天后好转；出血后第10天，便常规潜血仍（+），血色素恢复至术前水平，逐渐改为普食；出血后2周，便常规潜血（-）；第3周，病情好转出院。 讨论 3个病例提示下列情况与出血发生有关：多支血管、多支架PCI 术后的出血风险高，救治难度大，预后差；多支血管干预造成短暂缺血、组织灌注不良、支架植入引发疼痛可加剧应激性胃溃疡的发生；术中肝素剂量大，术前双联抗血小板治疗容易诱发出血。 PCI 术前的抗栓治疗方案是合理的，术后的抗凝治疗是否合理？根据指南建议，无并发症的PCI术后，不推荐常规静脉肝素，但对于高危的PCI患者，我们在使用肝素的问题上有一定顾忌。 PCI术后GI出血，依据生命体征及手术具体情况、出血量决定，决定是否停用抗血小板药物和抗凝药物。如果出血量大，生命体征不平稳，建议停用所有抗栓药物；如果出血量小，建议停用阿斯匹林。但是，对于停药的问题，目前无相应临床证据。在PCI术后，停用抗血小板药物会增加心血管事件的发生率，因此，应当权衡出血的情况和发生心血管事件的风险以决定停药。如果需要停用抗血小板药物时，首先考虑停用阿斯匹林。阿斯匹林抑制TXA2的合成，损害PGE2介导的GI粘膜细胞保护作用，能直接与GI粘膜的相互作用，不仅可以引起新粘膜病变，而且加重已经存在的粘膜病变。对阿斯匹林相关的GI出血，质子泵抑制剂和根除幽门螺杆菌治疗较有效。氯吡格雷没有直接与GI粘膜的相互作用，如果需要保留抗血小板药物时，应选择氯吡格雷。 PCI术后GI出血的处理，需要维持生命体征，止血，必要时急诊胃镜和内镜下治疗。质子泵抑制剂、根除幽门螺杆菌治疗和保护胃粘膜治疗可能预防出血。 与PCI相关的上消化道出血的危险因素包括女性、高龄、低体重、术后肝素抗凝和肾功能不全。我们应加强关注此类患者。 减少出血风险的可能措施：1、介入干预病人的选择；2、抗凝及抗栓药物种类的合理选择；3、使用有效的合理的最小剂量的阿斯匹林；4、除非必须, 尽量避免多个抗血小板抗凝药物的使用；5、可以在双联抗血小板治疗的同时应用 PPI 预防性治疗；6、对高胃肠出血高风险病人，建议尽早进行幽门螺旋杆菌感染的控制和根除治疗。 专家点评 沈潞华教授：本病例提出了冠心病介入治疗术后上消化道出血的问题，3个病例中，1例死亡，2例好转。由于介入治疗前后抗血小板和抗凝治疗是常规治疗之一，由此出现的出血并发症尤其是上消化道出血是一个不可忽视的问题。 刘梅林教授：在这三例上消化道出血的病例中，其中两例造影剂用量比较大，除了出血因素外，是否存在造影剂相关性低血压？造影剂为高渗液体，可引起一系列临床问题，如何考虑造影剂对患者的影响？ 陈韵岱教授：在肾功能正常情况下，超过400毫升的造影剂可能会抑制心肌，但是，在肾功能不全的情况下，无法预测多大剂量造影剂会引起心肌顿抑。在本病例中，我们也注意到介入治疗前后的水化。如何合理控制高危患者介入治疗时使用造影剂的剂量是一个很重要的问题。大剂量的造影剂可能引起心肌顿抑，一般情况下，心肌顿抑可自行恢复，但是，如果出现低血容量、心力衰竭等造成心肌低灌注的情况，造影剂引起的心肌顿抑可能会对患者产生很大影响。对这二例患者，我们不能除外造影剂对患者的血压有影响。此外，我们应该关注治疗选择和患者意愿的问题，第1例患者是一名高危患者，应当选择冠脉搭桥治疗，但是由于患者的意愿而选择了介入治疗，在介入术后出现严重并发症，积极治疗无效而死亡。对于这类高危患者，术后一旦出现并发症，救治难度很大。 杨跃进教授：介入治疗术后上消化道出血是一个比较常见的问题，我们也同样遇到了这种情况。而且，在很多情况下，患者病情很重，出血量大，血红蛋白低，血压低，血流动力学不稳定，消化科和外科会诊表示胃镜下止血和外科手术不能进行，没有有效的办法。我们的经验是，掌握好输血和止血的原则，在积极输血和使用凝血酶、肾上腺素止血的情况下，如果仍有出血，可以使用云南白药，每2-3小时给一次，我们的临床经验显示对上消化道出血的患者有明显的疗效。我们希望能推广这种方法。在介入治疗术后上消化道出血时，需要停用低分子肝素，可以停用阿司匹林，但是不能停用氯吡格雷，因为停用氯吡格雷可能出现支架内血栓形成，给病人带来更大的危害。 顾复生教授：我们在以前没有胃镜时的治疗方法是，如果条件允许、全身情况稳定，尽量外科手术。现在虽然有胃镜治疗的方法，我们也不要忽视外科手术的价值。另外，我们有内科治疗的经验，例如云南白药有一定疗效，可以采用。好像后面还有话 朱文玲教授：有条件的话，应选择胃镜止血治疗。如果动脉出血，手术止血比药物治疗更适合。 陈韵岱教授：第1个病例，患者的病情太重，不稳定，始终没有做胃镜的条件。我们考虑这个患者死亡的原因除了上消化道出血外，还与心脏情况有关。<