2008年7月19~20日，由欧洲高血压学会（ESH）和国际高血压学会（ISH）联合授权，北京诺华制药有限公司分别以上海和南京为主会场隆重举行ESH-ISH“Hypertension 2008”——双峰会城市会议，并以视频会议形式覆盖全国近20个城市。ISH主席Lars H Lindholm教授和ESH主席Stephane Laurent教授亲临现场讲解，与国内千余名临床医生分享了双峰会的精彩内容，上海华山医院李勇教授和北京协和医院严晓伟教授就降压药物的器官保护作用做了精彩演讲，为临床药物选择提供了重要参考。

Stephane Laurent，MD，PhD ESH 主席

■ 高血压诊断新进展

血压测量方法的选择 

    诊室血压是高血压诊断的金标准，而24小时动态血压检测（ABPM）可提高心血管危险患者的检出率。在诊室血压差异较大、家庭自测血压（HBPM）与诊室血压差异明显、药物疗效差、怀疑有低血压等情况下应考虑行ABPM。HBPM则可提供更多降压效果信息、提高患者的依从性，但不建议用于可能引起焦虑或常根据血压自行调整治疗的患者。

ABPM及HBPM除可分辨 “白大衣高血压”外，还可检测出诊室血压正常而ABPM或HBPM升高的“隐形高血压”患者。Stephane Laurent教授指出，“白大衣高血压”及“隐性高血压”的发生率并不低，约1/3的患者存在这种现象，值得关注。

高危患者的检出

    心血管危险分层极其重要，如仅从血压来讲，1级高血压属于低危患者，但若存在代谢综合征或靶器官损伤等，从危险分层上就属于高危患者，应即刻开始联合治疗，单从血压判断可能错过治疗时机。那么如何检测心、肾等靶器官的损伤呢？下述亚临床器官损害指标具有一定的预测价值：

    心脏：心电图提示左心室肥厚；

    血管：颈动脉内膜增厚或有斑块、颈动脉-股动脉脉搏波传导速度（PWV）>12 m/s、踝臂指数<0.9；

    肾脏：血肌酐轻度升高、肾小球滤过率估计值或肌酐清除率降低、微量白蛋白尿或白蛋白-肌酐比值升高。

测量中心动脉压的意义

    测量中心动脉压建立在一个重要假设上，即中心主动脉压是导致左心室肥厚、肾小球滤过率下降、脑白质病变等靶器官损伤的真正负荷，其影响远高于肱动脉血压。年轻人压力波向外周放大，若采用肱动脉脉压将高估中心脉压。不同种类抗高血压药物对中心动脉压的影响不同。MARVAL-2研究显示，缬沙坦+氢氯噻嗪与氨氯地平在降低周围动脉压方面作用相似，但缬沙坦+氢氯噻嗪降低主动脉PWV的幅度显著优于氨氯地平（图1）。中心脉压和增强指数（增强压力/脉压）对心血管事件具有独立预测价值。肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂ACEI和ARB在降低主动脉PWV的同时，其降低中心脉压和增强指数的作用更为显著。

图1. MARVAL-2研究证实缬沙坦+氢氯噻嗪较氨氯地平显著降低主动脉PWV

Lars H Lindholm，MD，PhD  ISH  主席

■ 高血压治疗新动态

收缩压是治疗的主要目标

    第3次美国全国健康和营养调查研究（NHANES III）显示，随年龄增加，单纯收缩期高血压（ISH）比例逐渐增加，50岁以上高血压即以ISH为主；Franklin SS等对不同年龄组收缩压和舒张压进行比例危险回归系数分析显示，50岁以后收缩压较舒张压更能预测冠心病，提示对50岁以上患者收缩压具有更重要的意义。Lars H Lindholm教授指出：绝大部分人群，尤其是50岁以上的人群，诊断和治疗的阈值应依据收缩压；持续关注舒张压易造成误导，使大部分高血压人群未能充分治疗及药物研发的目标错误；对50岁以下人群应控制舒张压，但收缩压仍是治疗的主要目标。 

β受体阻滞剂是否仍应作为高血压一线治疗药物？

    Lars H Lindholm教授等对β受体阻滞剂治疗高血压的20项临床研究进行荟萃分析显示，与其他降压药物相比，β受体阻滞剂治疗使卒中相对危险增加16%，该结果引起了广泛争议。NICE/BHS、Cochrane、AHA等新的用药指南均认为β受体阻滞剂不应作为原发性高血压的一线治疗药物；而ESH/ESC则认为仍应作为一线治疗药物，但同时指出不适用于代谢综合征患者，且不作为糖尿病、老年患者或黑人的首选药物。Lars H Lindholm教授认为，这其实与NICE等指南的观点在一定程度上达成了共识；另外鉴于多数患者需两种以上药物治疗才能使血压达标，因此争论哪种药物应作为首选似乎不再必要。

ONTARGET研究解读

    ONTARGET研究单盲入组时纳入29 019例患者，但在双盲研究中仅为25 620例患者，原因在于研究者进行了药物耐受性测试，不耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的患者被排除，因此应明确该研究数据不能切实反应ACEI不良反应如咳嗽等的发生。该研究结果证实，对于广泛的心血管高危患者，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在联合终点上与ACEI相当。但是，尽管替米沙坦组和联合治疗组降压显著优于ACEI组，卒中的发生率却并无显著降低。尽管在导入期已排除不耐受ACEI的患者，但是ACEI组仍有360例患者因咳嗽、25例患者因血管神经性水肿而停止治疗，而ARB组仅分别为93例和10例。

■ 不同类降压药物的器官保护作用是否相当？

    李勇教授和严晓伟教授从降压治疗的数个问题逐步引入，援引循证医学研究结果一一解答，为医生在临床工作中如何选择降压药物拨云去雾。

降压治疗的最终目的

    减少心血管和肾脏疾病发病率和死亡率（2003年美国JNC 7高血压治疗指南）；

    最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险（2005年中国高血压指南）；

    最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险（2007年ESH/ESC指南）。

降压治疗的同时能否提供

    心脏保护：Klingbeil AU等进行荟萃分析发现，抗高血压药物对左室质量的影响存在显著差异（P=0.004），ARB降低左室质量的作用最为显著（图2）。Val-HeFT研究将接受标准治疗的心力衰竭患者随机给予ARB缬沙坦（代文）或安慰剂治疗，结果发现缬沙坦显著改善左室收缩功能和左室重构，部分解释了其降低心力衰竭住院达27.5%（P<0.001）的获益。VALUE研究亚组分析显示，与氨氯地平相比，缬沙坦单药治疗明显减少心力衰竭发生，且随治疗时间延长越发显著。因此2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗指南指出，缬沙坦适用于各期心力衰竭的治疗。

    肾脏保护：任何降压药物通过降低血压均能提供不同程度的肾脏保护。但不同类型药物对肾病进展的影响不同。MARVAL研究在2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者中证实，缬沙坦在降低蛋白尿方面显著优于氨氯地平（44% vs. 8%，P<0.001）。且在SMART研究中缬沙坦较氨氯地平显著降低尿白蛋白-肌酐比值。DROP研究继而证实，缬沙坦各剂量组（160 mg、320 mg、640 mg）均能有效促使高血压合并糖尿病和白蛋白尿患者的尿蛋白排泄恢复正常，且存在剂量依赖性。

    脑保护：Kjeldsen SE等对11项大型随机临床试验进行荟萃分析发现，高血压患者中卒中较心肌梗死常见，且在亚洲更为明显。SHEP研究证实，降压治疗可显著降低卒中尤其是缺血性卒中的发生。LIFE研究中ARB与β受体阻滞剂相比降压优势仅为1.3 mm Hg，但使致死性和非致死性卒中相对风险进一步降低25%（P=0.001）。JIKEI HEART研究在亚洲人群中发现，缬沙坦较非ARB治疗使新发和复发卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险降低达40%（P=0.028）。

    预防2型糖尿病的发生：发表在《柳叶刀》杂志上的一篇文章显示，在多种降压药物中，ARB降压治疗可最大幅度地减少新发糖尿病的发生（图3）。VALUE研究证实，与对糖代谢影响中性的氨氯地平相比，缬沙坦可显著降低新发糖尿病的发生率（相对风险降低23%，P<0.0001）。

    2007 ESH/ESC高血压诊疗指南指出：高血压患者应积极降压，在降压初期即应极力防止靶器官损害。因此在采用不同血压测量方法早期诊断高血压之后，即应对患者进行心血管危险分层，选用既能有效降压又能提供良好靶器官保护作用的药物