编者按：双心室起搏的再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）被推荐用于心力衰竭和心室失同步患者，大量随机试验证实CRT可以提高心衰患者的生活质量，改善症状，增加活动耐力，降低死亡率。理论上，选择理想的左室电极植入位置可以提高CRT的有效性。过去大多数研究中，左室电极一般植入冠状静脉窦的心侧静脉或后外侧静脉。这一技术需要经冠状静脉窦植入左室电极，尽管相关技术和器械的研究和应用进展迅速，我们仍然会在部分患者的操作过程中遇到困难或手术失败。对于无法成功植入冠状静脉窦电极的患者，多采用开胸或胸腔镜植入心外膜电极的方式。然而，对于重度心力衰竭的患者，外科手术带来了更高的死亡率。左室心内膜电极起搏（Left Ventricular Endocardial Stimulation，LVES）对于不能经冠状静脉窦植入的患者或许是更好的选择，起搏位置也更具合理性。但是，由于技术复杂及电极在左室腔带来的血栓栓塞风险，使得这一技术的临床推广受到严重制约。近期发表的几项在动物模型及人体的研究发现，相比心外膜电极起搏，LVES方式CRT取得了更好的血流动力学结果。LVES用于重度心力衰竭患者CRT的前景如何，今后如何安全有效地开展LVES，LVES方式CRT能够走得更远吗？
反方观点：LVES，CRT必须放弃的选择
LVES与血栓栓塞
血栓栓塞并发症是该项操作的最主要并发症。右心室血栓可以导致肺栓塞，左心室血栓可以导致包括脑血管栓塞事件在内的更为严重的体循环系统并发症。另外，在心力衰竭并有肺动脉高压的患者，如果存在心房间的孔隙，更易形成栓塞。
左室起搏电极植入预防血栓栓塞并发症要面临较多问题。首先，植入过程中应有效地肝素化，增加了术后出血、血肿的风险，另外，长期系统地抗凝治疗既面临不恰当地终止造成血栓的风险，又面临过量出血的风险，在血栓和出血之间很难找到理想的平衡点。第三，左室电极植入对器械的低致血栓形成性能要求更高，暂时还没有专门的心内膜电极生产，应用现有设备有较高风险。第四，现阶段的电极和房间隔穿刺术所应用的鞘管系统没有精确地匹配，很容易在房间隔穿刺中造成不能关闭的心房间的孔隙，从而加重血栓栓塞的风险。
LVES与感染并发症
LVES方式的CRT过程中，左室心内膜电极对二尖瓣具有损伤作用。经房间隔穿刺植入左室电极要跨二尖瓣，势必造成与二尖瓣的冲突，加重二尖瓣关闭不全和增加感染并发症——感染性心内膜炎的几率。从相关报道看加重二尖瓣关闭不全的经间隔植入电极的病例并不多见，植入CRT的患者出现不同程度的二尖瓣关闭不全的其他原因包括缺血性心脏病和瓣环扩张。近年来，二尖瓣感染性心内膜炎的发生率增加，应更加重视。与感染的电极导线接触加重二尖瓣的感染性心内膜炎。继发于二尖瓣感染性心内膜炎的赘生物较右心系统更易引起脑、肾脓肿。感染性心内膜炎的治疗措施只能选择外科手术，这对于重度心力衰竭的患者来说可能是致命的。
与左室心内膜电极取出相关的风险较高。由于赘生物、栓子、电极上的纤维能够造成系统栓塞并发症，经皮取出电极的危险更高。现今的标准装置无法适应左室心内膜电极的取出。右室电极的取出有时损伤三尖瓣，左室电极的取出的损伤更为严重，可能损伤房间隔和二尖瓣。在一些并不复杂的电极取出病例，也可能面临外科手术的风险。
目前看来，由于LVES方式CRT治疗过程中上述严重并发症的<
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