静脉桥血管介入治疗的主要风险
    冠状动脉旁路移植术（CABG）后大隐静脉桥血管（SVG）的退行性闭塞一直是困扰内外科医生的重要问题。静脉桥血管的管壁较薄，在受到动脉压力的冲击后会迅速出现内膜增生、血栓形成以及动脉粥样硬化斑块的进展。Fitzgibbon等对5065支桥血管的随访发现，10年后接近50%的SVG至少存在一处明显狭窄，而40%的SVG已经完全闭塞。
    由于再次行CABG的风险极大，因此经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成为处理桥血管病变的主要手段。然而，由于SVG自身的病理生理特点，SVG介入治疗风险明显高于自身血管。研究发现，SVG在PCI术后6个月内主要不利心脏事件（MACE）发生率是自身血管的2倍以上，远端血栓栓塞导致的无复流是SVG介入过程中的主要风险。
    与自身血管的动脉粥样硬化斑块相比，SVG斑块更加弥漫、松软，且富含脂肪。此外，SVG斑块的纤维帽较薄甚至缺如，很少发生钙化。因此，SVG斑块松脆易碎，在介入治疗中极易发生碎屑脱落而导致远端栓塞。Webb等研究发现，在27例SVG介入患者中，21例能通过远端血栓捕获装置捕获到数量不等、直径80~200 μm的微小栓子，栓子成分中以非细胞性粥样斑块组织为主，纤维帽和平滑肌细胞成分少见。在临床观察中，SVG介入治疗发生无复流现象的比例高达10%~15%。弥漫病变、斑块负荷重以及血栓性病变均为无复流的独立预测因素。已有大量研究表明，远端栓塞造成的无复流与患者近期和远期预后密切相关。一项对9431例PCI患者的分析显示，PCI过程中发生无复流的患者住院期间死亡率和心肌梗死（MI）发生率升高10倍，分别高达15%和31%。Henriques等的研究结果也显示，与未发生远端栓塞者相比，发生远端栓塞者5年内死亡风险由9%增加至44%（P<0.001）；多因素分析表明，远端栓塞是远期MACE的独立预测因素。
    血栓保护装置的应用是SVG介入史上的一个里程碑。尽管血栓保护装置在直接PCI中未显示出任何益处，但其在SVG介入治疗中则表现出巨大的优势。目前临床上常用的远端保护装置根据工作原理的不同分为两大类：远端阻塞保护装置和滤网保护装置。前者主要有PercuSurge GuardWire和TriActiv，后者主要有FilterWire和SpideRx等。
    在前瞻性随机对照试验SAFER研究中，将801例SVG介入患者随机分为血栓保护装置组和常规PCI组，血栓保护装置采用PercuSurge GuardWire球囊闭塞保护装置。结果显示，与常规PCI组相比，应用血栓保护装置能显著降低30天内的主要终点（死亡、MI、急诊CABG以及靶病变血运重建「TLR」）（9.6% vs. 16.5%，P=0.004），无复流的发生率也由9%降低为3%（P=0.004）。SAFER研究奠定了远端保护装置在SVG介入中的地位。随后FIRE研究也显示，FilterWire滤网系统在SVG病变中与GuardWire同样有效，二者30天和6个月MACE发生率均无显著差别。
    后续的多项研究包括SPIDER、TRAP、CAPTIVE、PRIDE、PROXIMAL等，均显示出了血栓保护装置毋庸置疑的益处。2006年ACC/AHA/SCAI PCI指南将在SVG介入治疗中应用远端保护装置推荐为Ib类适应证，而在2005年ESC指南中则把其建议为Ia类适应证。
经桡动脉处理SVG病变的可行性和优势
    经桡动脉途径介入治疗（TRI）因出血并发症少、术后不需制动等优点，近年来得到广泛应用和认可。早期ACCESS研究和近期RIVAL研究均证实，TRI与传统经股动脉途径PCI相比可明显降低出血并发症的发生率。尽管临床试验并未显示GP IIb/IIIa拮抗剂的应用可改善SVG病变的预后，但在既往SVG病变介入的临床试验中，GP IIb/IIIa 拮抗剂的使用率均在40%以上，在SAFE和FIRE研究中其使用率分别为58%和54.8%。GP IIb/IIIa 拮抗剂的广泛应用使手术相关的出血风险升高，这增加了经桡动脉途径完成SVG病变介入治疗的优势。
    自1992年Kiemeniji开展首例TRI以来，近16年TRI技术已取得飞速发展。各大医疗器械公司纷纷研发出TRI专用穿刺器械和桡动脉专用指引导管，同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合TRI的需要。目前，经桡动脉途径使用6F指引导管可完成几乎所有复杂的介入操作，包括对吻扩张、OCT、旋磨、旋切以及血栓保护装置和抽吸装置等。近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为TRI的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。TRI不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、AMI以及SVG病变等复杂病变经桡动脉途径均可顺利完成。
SVG病变在大部分TRI临床试验中并未被排除在外，ACCESS研究中即入选5.7%~9.3%的CABG术后患者，而ACUITY研究中CABG术后患者更是高达17.8%。然而，大部分研究并未将SVG病变做为亚组进行单独分析。目前只有一项研究对桡动脉和股动脉途径处理SVG病变进行了对比。研究入组115例SVG行PCI的患者，观察经桡动脉入路（51例）与经股动脉入路（64例）进行SVG经皮介入治疗的区别。结果显示，两组透视时间（18.59±12.23 min vs. 20.45±12.9 min）、手术时间（52.10±29.5 min vs. 43.9±23.31 min）及对比剂用量（357±174 ml vs. 346±157 ml）均无显著差别，住院期间MACE发生率经股动脉组显著高于经桡动脉组，穿刺点并发症经桡动脉组低于经股动脉组（4% vs. 11%，P<0.001）。结论认为，经桡动脉与经股动脉经皮SVG介入治疗同样安全可行。
    经桡动脉完成SVG病变的主要挑战之一源于指引导管的选择和操作。由于SVG开口于升主动脉，导管到位困难，而选择桡动脉途径更增加了导管操控的难度。对于左侧SVG，可选择JR或AL导管。Hockey Stick导管适用于起源于升主动脉左前侧的桥血管（LAD或对角支）；对于右侧SVG，除JR导管外，Multipurpose导引导管可提供更好的同轴性。如果主动脉很宽，Multipurpose或JR导管很难到位，需使用AL2导管。同时，几种经桡动脉专用导管可增加导管到位的成功率。一种为Kimny Runway导引导管，由Kiemeneij医生发明，可满足经桡动脉左、右冠脉以及静脉桥血管的治疗。其特点是具有特殊的弯曲（KIMNY 曲线），并增加了导管的硬度，所以具有较好的支撑力；新型的聚合物材质使导管塑性保持能力较好；导管头端更加柔软，具有较好的不透线能力，使操控性更加出色。另一种为Radial Runway引导导管，其特殊的弯曲设计，可用于经桡动脉左、右冠脉及静脉桥血管的治疗。
小结
    总之，经桡动脉入路为SVG病变的介入治疗提供了可供选择的新途径，实践证明其在技术上不逊于经股动脉入路，且同样安全有效。相信随着器械的改进和经验的积累，将有更多的SVG病变通过桡动脉途径完成介入治疗。