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[OCC2008]卵圆孔未闭,偏头痛与反常栓塞的研究进展 王广义

中国人民解放军总医院心内科 王广义

作者:  王广义   日期:2008/5/30 13:40:00

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近年PFO(patent forament ovale,PFO)的存在与不明原因缺血性脑卒中发生的关系越来越受到重视。国内外研究发现成年人中约有25%的卵圆孔不完全闭合,心脏的PFO未闭与病因不明的偏头痛、卒中有关,当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开,即出现右向左分流,静脉系统微小血栓经PFO进入体循环引起脑栓塞,据国外统计,有10%~40%的PFO可发生缺血性脑卒中,即使对该组患者实行抗凝治疗,仍有3%~10%发生脑栓塞。

近年PFO(patent forament ovale,PFO)的存在与不明原因缺血性脑卒中发生的关系越来越受到重视。国内外研究发现成年人中约有25%的卵圆孔不完全闭合,心脏的PFO未闭与病因不明的偏头痛、卒中有关,当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开,即出现右向左分流,静脉系统微小血栓经PFO进入体循环引起脑栓塞,据国外统计,有10%~40%的PFO可发生缺血性脑卒中,即使对该组患者实行抗凝治疗,仍有3%~10%发生脑栓塞。

已知我国偏头痛患病率为0.9%,患偏头痛有时伴功能障碍为原因不明的卒中所致,国内外报道偏头痛伴PFO的患者经导管封堵后症状消失。不明原因脑栓塞患者PFO发生率(39.2%),高于有明确病因的脑栓塞者PFO发生率(29.9%)。特殊职业有潜水史者,飞行员伴偏头痛、TIA发作合并PFO者可致矛盾栓塞,减压病合并PFO者的矛盾栓塞的发生率比无PFO者高4.5倍。
介入治疗封堵PFO后上述症状不再发作。PFO的诊断方法有经食道超声(TEE);经胸超声(TTE),TTE彩色多普勒加声学造影;经颅多普勒超声(TCD)检查,TCD结合声学造影剂检查可在脑血循环中探测到来自PFO的造影剂微泡,从而推测在心脏水平存在右向左分流。PFO治疗包括药物,外科及介入治疗,药物包括抗血小板,抗凝药物治疗。外科手术治疗为修补PFO。介入为经皮用Amplatzer法封堵器封堵PFO ,能取得良好效果。

MIST试验(STARFlex封堵PFO)结论为封堵器封堵未闭的卵圆孔在治疗偏头痛的疗效是确切有效的,更长期的MIST数据分析有可能揭示哪些患者更可能对治疗表现出明显的效果,封堵卵圆孔治疗脑缺血长期疗效肯定。1988年两项研究显示(Lechat, N Engl J Med 1988; 318:1148-52; Webster, Lancet 1988; 2:11-12)在不明原因血栓栓塞的年轻人中,PFO的发生率异常增高,2006年ACC会议上公布的结果中,Andrew Dowson (King’s College Hospital, London, UK)教授说这项研究的二级终点支持PFO封堵术。2006年3月意大利学者Giardini教授研究发现,封堵PFO治疗因PFO引起的脑缺血、偏头痛、长期随访脑缺血、偏头痛,复发率低。38例不明原因的卒中与偏头痛,年龄43±13岁,PFO治疗,偏头痛评分,随访4.8±1.4年。结果:2例分别13 、15个月卒中,1例症状无明显改善,1例频发偏头痛,卒中复发率为5.3%,症状明显改善达85%(95% CI57~97%),与术前相比,偏头痛评分明显下降(4.4±5.1比38.6±26.3,P<0.001)。 2007年ACC会议主张对因PFO引起的脑缺血有先兆偏头痛应进行封堵治疗,结论为封堵PFO是治疗脑缺血偏头痛的良好方法。目前由瑞士组织进行的一项国际多中心研究正在比较应用Amplatze封堵器和药物治疗对并发反常栓塞的PFO患者疗效的一个前瞻、随机实验。以调查是否应用Amplatzer PFO封堵器经皮封堵PFO在预防有症状的再发性血栓栓塞方面优于或相等于药物治疗,以试图证明PFO封堵治疗比药物治疗有较低的血栓栓塞再发生率。

大量研究表明,存在PFO者发生不明原因脑缺血事件的几率显著高于无PFO者,美国每年缺血性卒中为70万人,病因不明的卒中占所有卒中的10-40%,已经证明部分病因不明的卒中与PFO有关,美国每年3-10万卒中是PFO所致,由此推算中国至少有15-50万卒中患者是PFO引起。经导管封堵PFO是预防矛盾栓塞的方法之一,目前已有10余种封堵器用于临床,最常用的封堵器有3-4种,操作较以往简便,成功率高,并发症少。

大多数作者认为对于①具有不明原因脑卒中病史,同时证实有PFO存在右向左分流者 ②有先兆症状的偏头痛患者合并卵圆孔未闭 ③PFO合并房间隔瘤 ④多孔房间隔缺损 ⑤PFO伴随反复发生的肺栓塞并DVT ⑥右向左分流的大PFO ⑦10mm以上的大PFO ⑧反复发作神经及精神症状 ⑨有PFO的潜水员,均应采用介入封堵治疗。目前我们已研制出新的PFO封堵器,正着手进行国人(gywgyw301@yahoo.com.cn)的PFO封堵研究。

版面编辑:国际循环



王广义MIST试验偏头痛卵圆孔未闭反常栓塞PFO

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