李新明   上海同济大学附属东方医院

斑块破裂是最常见的突发心脏事件的基础病因，占致死性急性心肌梗死和(或)冠状动脉猝死的70%(狭窄性约占20%，非狭窄性约占50%)。及时识别易损斑块患者并进行干预治疗对于预防急性冠状动脉综合征（ACS）有重要意义，这也是近年的研究热点。

目前易损斑块的识别主要关注的有斑块解剖学特征、活动性炎症证据及内皮功能不全的证据。可用于检测解剖学特征的手段包括光学相干断层成像（OCT），血管内超声及虚拟组织成像（IVUS-VH）、高频血管内超声等。检测活动性炎症的方法有：温度图(测斑块温度)、增强磁共振成像等。可能的内皮功能诊断技术包括内皮依赖性冠状动脉扩张（血管内） ，用肱动脉超声及其他非侵入性技术测量血流调节。各种检测方法有各自的优缺点，针对易损斑块特征的识别性能也不尽相同。

血管内超声虚拟组织学做为一种新的组织超声分析技术，通过对反向散射的超声射频信号进行射频数据分析，不仅能分析出反射的超声波幅的变化，还可对超声信号频率变化进行分析，根据各种组织有不同的频谱特征，从而区分出不同的斑块成分，并重建出虚拟组织学影像。VH通过不同颜色来区分不同的斑块成分，红色代表坏死组织，白色代表钙化组织，深绿色代表纤维组织，浅绿色代表纤维脂质，其与病理检查结果能较好符合，特异性和精确性较高，重复性较好。该项技术能更灵敏地发现不稳定斑块(即薄纤维帽斑块)的存在和成分，还能发现纤维组织与坏死组织相间隔的分层现象，从而了解血管壁反复损伤及修复所致的斑块进展情况。

虚拟组织学技术对于易损斑块识别的意义尚无定论，最近国内外学者在这方面做了一些研究探索。对于稳定斑块与易损斑块成分比例是否有差别，已有的研究结果并不一致。Gaston 等的研究表明ACS患者中脂质核心的比例明显高于稳定型冠心病（SCAD）患者，而纤维斑块成分则刚好相反。但笔者及同事的研究结果表明[Chin Med J. 2008；121(6)：534-539]，无论是罪犯病变还是非罪犯病变，ACS组和SCAD组在斑块的组成上并无很大的差异。两个研究结果的差异可能是由如下几个方面原因造成：（1）Gaston主要评价的是长度小于30毫米，狭窄程度小于50%的非罪犯病变，而笔者研究关注的则是所有病变，包括罪犯病变与长病变；（2）IVUS检测本身存在一些局限，如无法区分血栓与斑块，导管的移行造成的伪影等；（3）两个研究的样本量都偏少，因此潜在的选择性偏倚也不能忽略。

斑块成分与糖尿病的关系：Nasu K 等研究结果表明，稳定型冠心病合并糖尿病的患者中，靶血管粥样硬化斑块中坏死组织和钙化成分的比例明显高于没有糖尿病的患者。提示血糖水平可能对斑块成分有影响，而不同的血糖水平以及不同的降糖治疗对斑块成分有何影响是未来研究的方向。

斑块成分对预后的预测价值：Missel等评价了ACS患者罪犯血管内所有的斑块，发现坏死组织比例≥6%，坏死组织与钙化组织的比值≥2的患者预后更差，合并心肌生化标记物增高的机会更多。

总之，血管内超声虚拟组织学技术的出现给冠状动脉易损斑块的早期识别提供了更有效的手段，但具体的标准仍有待大规模的研究进行探讨。