随着人们生活方式的改变和社会的老龄化，主动脉瓣硬化、钙化与狭窄的发病率日益增高。年龄大于65岁的人群中，1/4的患者伴有主动脉瓣硬化，而约1/6的主动脉瓣硬化将发展成为AS，≥75岁的北美人群中，AS的发病率大于4%。且一半的轻中度AS患者将会发展为具有血液动力学异常的严重AS。

    有心绞痛、呼吸困难和晕厥等症状的AS患者易于发生意外心脏事件， AVR是公认的最有效治疗方式，可明显改善有症状患者的长期预后。但是，1/3以上的严重AS患者无临床症状，对于无症状的严重AS患者，目前尚缺乏可靠的风险评估措施，合理的AVR适应证及手术时机争议也还比较大。

AS的病理生理特征、诊断与分级
    主动脉瓣的硬化与钙化往往从主动脉瓣的窦部开始，由于血流剪切力的作用使内膜损伤，随后出现炎症细胞浸润、脂质和钙质沉积和成骨样细胞的活化。随着病情发展，钙化部位通常会延伸到瓣叶尖端，从而使主动脉瓣瓣叶增厚、僵硬和运动受限。从主动脉硬化发展至中、重度主动脉瓣狭窄的平均时间间隔分别为6年和8年。左心室随着后负荷的日益增加而发生重构和肥厚。室壁厚度增加、容积/质量比率减小和心腔顺应性降低，引起左室舒张功能不全和左室舒张末压升高。肥厚使左室每克心肌的冠状动脉血流减少，即使没有冠状动脉疾病，也表现为冠状动脉血管扩张储备能力降低，出现冠状动脉血流分布不良、心内膜下缺血和心绞痛，而肥厚本身又使心肌对缺血损伤的敏感性增加，一旦发生梗塞，面积更大，死亡率更高。

    前瞻性研究和回顾性研究发现，无症状AS患者，1/3在2年内出现临床症状， 2/3的患者在4~5年内出现临床症状而接受AVR或发生心源性死亡。临床结果主要取决于主动脉瓣狭窄的程度，瓣口血流速度<3米/秒的患者2年无事件存活率80%以上，而瓣口血流速度>4米/秒的重度AS患者2年无事件存活率20%。AS一旦出现临床症状，其预后显著恶化，出现心绞痛及晕厥症状的平均生存期为3年，出现呼吸困难平均生存期为2年，而出现心功能衰竭平均生存期为1.5~2年。但这些研究在患者年龄、排除标准、平均跨瓣压力阶差等方面的变异性较大，结果可能存在一定的局限性。严重AS患者可以发生无症状猝死，猝死的发生率早年估计大约为每年3%~5%，最近的研究提示无症状严重AS患者每年的猝死率小于1%，这与目前医师的临床警惕性的提高，对患者进行了更加严密的超声随访有关。

    根据二维超声和多普勒超声检查，主动脉瓣狭窄可分为轻度、中度和重度（表1）。
一般来说，主动脉瓣瓣口血流速度测定的重复性最好，而主动脉瓣瓣口面积（AVA）和跨瓣压力阶差容易出现误差。需要强调的是，系列的超声评估应在相对等同的血液动力学状态下进行，因为如患者各次检查时血压不同，特别是急性高血压，将影响跨瓣压力阶差和血流峰值的测定从而掩盖主动脉瓣狭窄的严重程度。三维超声、心脏CT 和心脏核磁可以作为AVA测定和确定AS严重程度的辅助检查方法，但这些影像学检查方式主要为主动脉瓣瓣口面积的解剖学分析而不是功能性分析，因此通常低估AS的严重程度。


无症状严重AS患者的风险评估
    无症状严重AS的管理争议比较大，如何预测其风险、避免不必要的手术和术前观察期间的猝死、改善患者长期生存率，是目前研究的热点之一。

出现症状的预测因子
    多变量分析发现心电图表现为左室肥厚是无症状严重AS患者出现症状的一项独立预测因子，但心电图诊断左室肥厚的敏感性比较低，只有40%，因此易于漏诊。超声心动图主动脉血流峰值速度≥4.5 m/s无症状严重AS患者更易于出现临床症状，主动脉瓣口面积为患者症状发展的独立预测因子，但超声心动图参数尚无法预测患者症状出现的时间。多变量分析中发现踏车运动负荷试验中出现症状是患者12个月内出现临床症状的预测因子。Bergler-Klein等报道无症状严重AS患者如果B型利钠肽（BNP）或N末端BNP（NT-BNP）浓度分别小于130 pg/ml和80 pmol/L， 9个月无症状生存率接近90%；如患者BNP较高，无症状生存率<50%，通常需要手术治疗。NT-BNP也能够独立预测无症状生存率。以上两种标志物的系列测量有利于选择最佳AVR时机 。

临床结局的预测因子
    年龄≤50岁的无症状严重主动脉瓣狭窄患者无AVR、心源性死亡和非心源性死亡事件的生存率显著高于年龄更大的患者。根据超声心动图主动脉瓣口血流速度和主动脉瓣瓣口面积随时间变化的速率可预测临床转归（AVR、心源性死亡），与主动脉瓣口峰值血流速度低于4.5 m/s的患者相比，≥4.5 m/s的无症状严重AS患者心脏事件（AVR、心源性死亡）的相对风险度升高；左室射血分数降低（<50%）的无症状严重AS患者，需要AVR和发生AS相关性心源性死亡事件的相对危险度增高；主动脉瓣瓣口面积每减少0.2 cm2，需要AVR和心源性死亡事件的相对危险度增加；无或仅有轻度主动脉瓣钙化的患者无AVR、心源性死亡和非心源性死亡等事件的生存率明显高于有中度或重度主动脉瓣钙化的患者；搏出功损耗、平均跨瓣压力阶差与左心室压力之比是无症状严重AS患者发生AVR和心源性死亡等心脏事件的预测因子，搏出功损耗>26%的患者在随后的3个月中，发生心源性死亡或接受AVR的概率>30% 。

    研究发现运动试验阳性的无症状严重AS（主动脉瓣口面积≤1.0 cm2）患者2年内无重大事件（日常生活中无症状和[或]猝死）生存率仅为19%，而在运动试验阴性者的生存率为85%。因此，运动试验阴性患者预后较佳，可能不需要AVR治疗。定量运动多普勒超声能够为无症状严重AS患者的预后提供有用的信息，从静息到运动峰值，平均主动脉跨瓣压力阶差升高18 mm Hg和AVA<0.752，是发生心脏事件（心绞痛、呼吸困难、晕厥、需住院治疗的心力衰竭、心源性死亡、AVR）的独立预测因子。电子束CT 显示的主动脉瓣钙化可预测患者无重大事件的生存率，主动脉瓣钙化还是无或仅有轻微症状患者无重大事件生存率的独立预测因子。与主观的超声心动图分级相比，电子束CT的优势是能够进行客观的钙化程度定量分析。

无症状性严重AS患者的管理
    既往无症状的严重AS患者一旦出现临床症状，即使仅有几个月的忽视，预后也会极差。因此，建议无症状性严重AS患者一旦出现新发临床症状，应及时就诊。一些患者可能潜意识已经适应并降低自己的活动量，超过1/3的 “无症状”AS患者运动负荷试验可产生症状。但是，在运动试验中出现临床症状时要考虑以下因素：（1）并发的冠状动脉疾病症状（心绞痛）与主动脉瓣狭窄症状相似；（2）不同患者症状的表述受个体体能状态影响，建议每位无症状性严重AS患者都需接受6~12月的密切临床随访，如果在每相隔6个月的2次独立检查中，超声结果未提示疾病进展，患者应继续接受临床随访并每年行超声心动图检查。如果患者的临床状态发生变化，应尽快进行再评估。严重AS患者通常伴发高血压（大约30%），对于无症状AS患者的高血压应积极控制。他汀类药物在延缓无症状性严重AS病情进展方面的资料有限。两项大型、多中心、双盲、随机安慰剂对比试验SEAS（辛伐他汀/依折麦布在AS中的应用）和ASTRONOMER（瑞舒伐他汀对AS进展的影响），将会有助于进一步阐明他汀类药物对钙化性AS的作用。

    目前ACC/AHA和ESC对无症状严重AS患者的诊疗程序与共识如下：

无症状严重AS行AVR的利弊与替代疗法
    无症状性严重AS患者行AVR能够逆转左室重塑和肥厚，改善心功能或防止心功能障碍进一步恶化，而术前心功能障碍是AVR术后患者心力衰竭和死亡的危险因子，因此严重AS患者在无症状或没有出现心功能不全阶段及时手术能提高生活质量，降低在出现症状时失去外科治疗机会的可能。

    无症状严重AS患者行AVR潜在的获益需与围术期的风险、血栓栓塞或抗凝导致的出血、感染性心内膜炎等远期风险相衡量。虽然单纯AVR的平均病死率大约为3%~4%，在手术量大和经验丰富的中心其病死率仅为1%~2%，但患者手术病死率与年龄增大密切相关，在80~89岁老年患者中手术病死率可高至9%。无症状严重AS患者手术病死率增高的其他因素包括急诊手术、左室功能障碍、肺动脉高压、伴发冠状动脉疾病和既往CABG或瓣膜置换术史。ACC/AHA指南上指出AVR时选择何种人造瓣膜主要取决于患者是否原来置换过机械二尖瓣或三尖瓣、抗凝禁忌证、血栓栓塞风险和患者的意愿。机械主动脉瓣置换术后，患者与抗凝相关的血栓栓塞和出血的发生率分别为1.1和4.6/100患者-年，在年龄≥75岁患者中出血发生率显著增高；术后感染性心内膜炎的发病率每年约为0.27%；这些术后并发症的发生率取决于机械瓣的类型。人造生物瓣易于发生退行性变，预期使用寿命较短，但最近的一项分析表明接受机械瓣和生物瓣患者的病死率并没有差别，因此对存在抗凝禁忌证或拒绝抗凝治疗的成年者，特别是年龄大于65岁者，可以考虑选择生物瓣。

    主动脉瓣球囊扩张作为AVR的替代疗法，由于存在较大的操作风险和较高的再狭窄率，只建议用于血液动力学不稳定或伴发其他严重疾病而不适合AVR的重度AS患者，经皮AVR用于手术风险比较大的无症状AS患者，日益受到关注。