专　家：John A. Ormiston， M.B.， Ch.B.
采访者：Richard P. Lewis， M.D.， M.A.C.C.

>>> 摘要
    与单纯的血管成形术相比，药物洗脱支架（DES）的置入能够显著降低经皮冠状动脉介入（PCI）术后再狭窄的发生率。但是，该技术存在的一些不足可能对支架置入后的患者造成长达数月或数年之久的影响。永久性金属支架的置入影响冠状动脉核磁共振（MRI）或CT检测的成像质量，此外，金属支架还会干扰外科血运重建，阻碍侧支循环的形成，抑制血管正性重塑，需要长期抗血小板治疗，易于并发晚期支架内血栓形成。DES在重复血运重建的同时不增加死亡与心肌梗死的发生风险使其在血运重建时仍具有主要地位。但是，DES的应用会增加晚期支架内血栓形成风险，进而导致灾难性的后果。一份由14项临床试验共6675例患者组成的关于紫杉醇或西罗莫司洗脱支架与金属裸支架（BMS）应用比较的荟萃分析表明，BMS晚期支架内血栓形成的发生率较低（支架置入术后随访＞1年），但DES晚期支架内血栓形成的发生率却明显高于BMS。虽然紫杉醇洗脱支架晚期支架内血栓形成（PCI后＞30天）的发生风险相对更高，研究者仍认为较BMS而言，西罗莫司洗脱支架也会同样增加晚期支架内血栓形成的发生风险。考虑到晚期支架内血栓形成会导致潜在致死性的并发症，一些学者开始质疑长期血管内置入支架的必要性。药物洗脱支架在病变部位局部释放抗增殖性药物以发挥疗效的作用毕竟是暂时的，3~6个月后药物完全释放，扩张后的血管恢复愈合，永久性金属支架的存在就可能会显得多余。此外，置入传统的金属支架，即一些研究者提到的目前所使用的金属支架，冠状动脉的恢复愈合则需要更长时间。使用随时间降解的生物吸收性支架可能会克服金属支架置入后所产生的不良效应：
● 支架支撑结构如果消失了，这些外源性异物就不会暴露于血液，因而可以减少晚期支架内血栓形成的潜在风险。
● 支架被吸收后易于在相同病变部位进行再次治疗，利于血管舒缩功能的恢复，有助于改善MRI或CT成像下的冠状动脉病变。
● 当前支架技术应用中的一些虽不常见但却非常棘手的并发症，如：支架支撑结构的断裂，聚合物相关的迟发性过敏反应，会因吸收性支架的使用而显著降低。
● 没有了支架的束缚，动脉管径可以通过后期的正性重塑作用而得到改善。
● 许多患者都倾向于使用暂时性的可吸收支架而非永久性支架。

>>>ABSORB研究
    Ormiston等近期报道了ABSORB试验的研究结果。ABSORB试验旨在评价生物可吸收依维莫司洗脱支架。此种支架是由可完全吸收的聚乳酸构成，该支架在病变部位完全降解，只余下愈合的血管。较金属支架而言，这种支架具有的生物吸收特性有利于血管腔的晚期扩张以及血管重塑。ABSORB试验的研究结果表明这种新型涂层可以使慢性炎症反应最小化，减少长期双重抗血小板治疗的必要性。ABSORB试验的研究者前瞻性地选取30例患稳定性、不稳定性或无症状性心肌缺血以及可用单个支架治疗的单支血管病变患者作为研究对象。评估新型支架的有效性、可操作性（如：易于置入以及安全性能）、主要心脏不良事件（MACE）和支架置入术后30天、180天支架内血栓形成的发生风险。

    此种支架的有效性（94%）与成功操作性（100%）都很高。支架置入术后1年，仅有1例患者发生非Q波型心肌梗死（MI），且该患者无进行靶病变血运重建治疗的必要，MACE的风险为3.3%。未发生晚期支架内血栓形成。观察终点时对26例患者进行了血管造影检查，24例患者进行了血管内超声（IVUS）检查，13例在基线时及随访期间进行了光学相干断层扫描（OCT）。
从置入即刻至术后6个月病变部位血管腔径丢失不明显，虽然病变部位的再狭窄程度轻微，但是再狭窄风险却非常显著（图1）。术后6个月，血管造影结果（表1）显示支架内晚期管径丢失为0.44 mm，IVUS结果提示这种损失主要来自支架面积的减少（-11.8%）。ABSORB试验结果发表于《柳叶刀》杂志，文中研究者注意到支架内晚期管径丢失程度与先前报道的紫杉醇洗脱支架相似，略高于依维莫司洗脱支架，而低于BMS或Zotarolimus洗脱支架。由于生物可吸收支架由聚合物构成，较金属支架而言，这种新型支架在体内可能具有更好的即刻回缩性。因此，研究者分别对27例接受钴铬合金依维莫司洗脱支架与27例接受该新型支架的患者进行了对比研究。结果发现，虽然生物可吸收支架的弹性特性显著不同于钴铬合金支架，但是前者的回缩性能略优于后者（表2），表明新型生物可吸收支架与金属支架一样具有良好的径向抗压强度。

>>> PROGRESS-AMS研究
    PROGRESS-AMS研究是第一项在人体进行的镁合金支架安全性临床试验。此种支架没有包被抗增殖性药物。AMS支架的特点包括：内皮化快速且完全，新生内膜增殖度低，炎症反应轻微，吸收时间2~4个月。该研究由Waksman及其同事共同完成，是一项前瞻性、多中心、连续性、非随机性试验，首次在人体进行，入选的63例患者接受支架置入术并在术后4月进行血管内超声（IVUS）随访。该研究旨在评价AMS支架置入后对病变部位新生内膜形成以及血管重塑的影响。所有患者在住院期间均未出现临床事件，但是血管造影结果发现术后4个月再狭窄的发生率为47.5%（图2）。随访12个月时，27例患者（45%）需再次血运重建。随访期间未出现死亡或MI。IVUS结果显示介入术后患者（n=57）的平均支架内容积为116.5 mm3，平均管腔内容积为116.9 mm3。随访4个月发现，患者（n=48）支架内容积减少至95 mm3，管腔内容积减少至74.9 mm3。研究者认为，镁合金支架动脉官腔再狭窄的发生风险与血管负性重塑（血管皱缩）以及过度愈合反应有关。鉴于再狭窄主要与晚期血管重塑有关，笔者认为支架设计应同时着眼于延长生物支架的降解与改良涂层药物的特性。在PROGRESS-AMS研究的评述中，Dr. Ormison及其同事Mark Webster认为生物可吸收支架能否开启PCI的新纪元，目前仍可知。但是，使用这种新型支架在减少永久性金属支架的负性效应方面将会大有作为。

    综上所述， ABSORB试验的主要负责人——Dr.Ormison对生物可降解支架领域的研究进行了回顾，通过试验数据讨论、相关研究分析总结，详细介绍了新型生物可降解支架的发展历程。