吴炳祥  哈尔滨医科大学第一附属医院

《国际循环》：请您简单介绍一下国内肺动脉高压靶向治疗药物有哪几种？它们的治疗效果和费用如何？

    吴炳祥教授：目前国内肺动脉高压靶向治疗药物有4种：前列环素及其类似物、内皮受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、钾通道阻滞剂，前三类在治疗肺动脉高压的效果上是非常明确的，第四类是国内有自主产权研发的药物。第一类的代表药物是万他维，第二类的代表药物是波生坦，第三类的代表药物是西地那非（万艾可）。在治疗效果方面，目前对于肺动脉高压心功能II级、III级和IV级的患者都作为A级证据推荐使用。费用方面，磷酸二酯酶抑制剂是最经济的，按最小治疗量20 mg，3次/天，每月的费用在2000元左右，1年的费用在25 000元左右，这个标准工薪阶层患者还是可以接受的。万他维和波生坦的费用国内绝大多数的患者还是很难接受。所以国内相应开展了援助或赠送的活动，我们专家也在积极争取将这些药物加入医保。

    《国际循环》：您能介绍一下肺动脉高压临床治疗的目标么？

    吴炳祥教授：目前肺动脉高压治疗的目标是改善患者生活质量，提高6分钟步行距离，改善远期预后。研究表明，与非靶向治疗相比，靶向治疗能够明显改善患者的症状，并改善远期预后。美国国立卫生研究院在80年代的注册登记研究结果显示：经过传统治疗后的特发性肺动脉高压患者平均生存时间是2.8年，这个时间和恶性肿瘤的生存时间相仿。经过靶向治疗后生存时间有所提高，延长了30%左右。今天德国的Mayer教授指出：如果慢性血栓肺栓塞肺动脉高压患者能够进行血栓剥离，那么这个疾病就由不可治愈疾病变为可治愈性疾病。所以肺动脉高压的治疗还有很长的路要走。肺动脉高压患者经过靶向治疗药物治疗后，生存期有所改善，但并不是很理想。所以需要研发更有效的靶向治疗药物。

    《国际循环》：肺动脉高压的评估包括哪些方面，各自的意义有哪些？

    吴炳祥教授：右心导管检查是肺动脉高压诊断的金标准。但不是意味着每位患者都要进行右心导管检查。首先我们要根据患者的临床表现和基本查体，对怀疑有肺动脉高压的患者进行评估。右心导管检查不是基本的评估标准而是诊断标准，基本评估和早期筛查最主要的手段是超声心动图。如果超声心动图评估肺动脉收缩压大于40 mm Hg，这样的患者就应该怀疑是肺动脉高压，需要进行右心导管检查确诊是否是肺动脉高压。如果患者临床迹象表明可能是肺动脉高压，但超声心动图显示肺动脉收缩压不到40 mm Hg，那么患者是肺动脉高压的可能性不大，可以定期随访。为什么怀疑肺动脉高压的患者都要进行右心导管检查呢？目的有几点：第一是确定是肺高压还是肺动脉高压；第二是有利于病情的评估及预后的判断。急性肺血管扩张试验，如果阳性，可以尝试钙离子拮抗剂治疗。研究表明，急性肺血管扩张试验阳性患者预后好于阴性患者。

    《国际循环》：急性血管反应试验阳性的患者需要给与钙离子拮抗剂治疗，但是有些阳性的患者会转成阴性，能否谈一下怎么来判断急性肺动脉高压转阴，转阴后的靶向治疗该如何调整？

    吴炳祥教授：2007年《CHEST》杂志刊登的美国胸科医师协会《肺动脉高压诊疗策略》指出第一次进行急性血管扩张试验阳性患者用药治疗1年后，还要再次评估肺血管的反应性，也就是再次进行急性血管扩张试验，如果还为阳性，患者才能从长期钙离子拮抗剂的治疗中获益，患者长期预后良好，可以终生服用钙离子拮抗剂，目前也没有观察到这样的患者转阴，需要靶向治疗。如果已经转阴，患者将不会从钙离子拮抗剂治疗中获益，反而可能加重患者的病情，这样的患者应该转向靶向治疗。如何判断呢？我们的依据是欧洲心脏病学会制定的急性血管扩张标准：第一、肺动脉平均压下降至少10 mm Hg以上；第二、平均肺动脉压下降到40 mm Hg以下；第三、心输出量不变或增加，具备以上三条才能证明急性肺血管扩张试验阳性。

    《国际循环》：先天性心脏病相关肺动脉高压患者能够进行修补或封堵的指征有哪些？有研究报道，此类患者经过肺动脉高压靶向药物治疗后先天性心脏病可以进行修补或封堵，此时的修补或封堵的指征又有哪些？

    吴炳祥教授：对于先天性心脏病相关肺动脉高压，哪些患者能够进行外科修补和内科封堵，目前还没有严格的标准。在介入治疗的起初阶段方面，我们参考外科的标准。但外科的标准是很久以前的，而且将吸氧试验作为对血管反应性好坏的判断标准。吸氧试验作为反映血管反应性好坏的标准已经不适用，没有明确的证据。而且当时是外科开胸手术，需要体外循环，但是封堵术是不需要开胸和体外循环的。现在使用一氧化氮或腺苷或吸入性的伊洛前列环素作为判断标准。2008年ACC/AHA成人先心病处理指南指出：国外大多数中心使用手术前肺血管阻力小于10~14Wood单位，肺/体循环阻力比率小于或等于2/3作为手术矫正的标准，但国内各医院的标准尚有差异，根据特定的解剖病变和急性血管扩张试验的结果等来综合判断。我们做过两例房间隔缺损伴双向分流患者的封堵，患者全肺阻力非常高，现在封堵后已经过了两年，患者的一般状况良好，继续随访。当然这仅仅是个案情况，我们还需要更多的证据。国内在介入方面总结了几个非常重要的指标：第一、封堵以后肺动脉压力下降20%以上；第二、体循环压力没有下降或升高；第三、患者没有不适症状，这些可以有助于判断患者是否适合封堵。还有一个指标非常重要：肺小动脉造影，对于判断是否能封堵非常有意义。
　　
    至于有的患者不能进行封堵，进行靶向治疗后，是否能进行封堵？我查了国外的个案资料显示有的患者肺动脉高压按传统治疗已经失去封堵机会，但服用3个月的波生坦之后，成功封堵，近期效果还很好。所以这是个未知领域还需要进一步深入研究。

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