上海长征医院心内科 吴宗贵
AS与痰瘀互结理论
根据其中医症候特点动脉粥样硬化(AS)应该属于本虚标实之痰浊、血瘀的范畴。中医把痰分为有形之痰和无形之痰,有形之痰指咳嗽咳出来的痰。无形之痰就AS而言,是指那些在人体生命活动的代谢过程中,产生的应当排出体外而未排出,从而在体内堆积起来的代谢产物;或者虽为正常所需、但过量蓄积的物质。痰生成的内因是脏腑功能失调,而过食高粱厚味是其外因,从遗传角度讲中医体质状况如“肥人多痰”也是重要因素。高脂血症以及高血糖等AS致病因素可称之“血中之痰浊”,因此中医的无形之痰其实也是有形的。
AS形成的全过程的每一个环节都有痰的存在,危险因子高血脂、高血糖、高血压有痰,脂质在血管壁浸润沉积有痰,脂质条纹有痰,斑块形成以后,痰有,瘀也有了。所以说斑块一旦形成,痰瘀就同时存在。
中医对AS斑块形成的过程,可以分为“浊、痰、淤、闭”四个阶段。“浊”就是血液浑浊,犹如血脂血糖或者其它代谢产物升高;“痰”犹如AS早期斑块形成,“瘀”就是斑块对冠脉的血流动力学造成了一定的影响;而“闭”则表示严重的血流障碍出现明显的临床事件。通俗比喻“浊”就像是黄河水,是浑浊的。随时间推移,泥沙沉积形成淤泥即“痰”,尔后淤泥慢慢硬化成块阻塞河床为“瘀”,完全“闭”塞就会使河水泛滥成灾。在“痰”即淤泥阶段,只要下场雨,淤泥就可以重新泛起,变成浑浊的河水。
沈金鳌《杂病源流犀烛》说:“痰之为物,流动不测,故其为害,上至颠顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”即痰具有易聚易行的特点。AS 早期病变脂质条纹、内膜下泡沫细胞集聚即为痰浊阻滞、痰凝不散之具体体现,具有容易形成也容易消散之病理特征。血瘀指机体内有血液停滞,主要是离经之血蓄积体内,或血运不畅,阻滞于经脉及脏腑内的血液。痰浊、血瘀既是AS 的主要病理产物,又是致病因素,两者互为因果,可相互转化,痰可致瘀,瘀能生痰,贯穿AS 病理发生的全过程,痰瘀互结是AS 的主要病因病机。
痰瘀同治防治AS理论及实践
AS斑块可看做痰浊瘀血相凝之结块。20世纪60年代,陈可冀院士针对 AS 并发心脑血管疾病时血瘀证的中医症候特点,采用活血化瘀为主的治法治则取得了很好的临床疗效。活血化瘀是侧重于斑块破裂以后,痰瘀同治既治瘀又治痰,两者兼顾,侧重于斑块破裂之前,在活血化瘀的基础上把治疗时间窗提前了一步。
痰瘀两种致病因素,互为因果,互相转化,相辅相成,密不可分,故而临床上痰瘀多同病同治。若痰结较重,当以祛痰为主,辅以活血;若血瘀较重,当以活血祛瘀为主,辅以祛痰;若痰结和血瘀并重,则当以化瘀祛瘀并施,使痰瘀分消。针对胸痹痰瘀同治的理论由来已久,方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花。早在《素问• 阴阳应象大论》就提出“血实者宜决之”,《灵枢•五味》也有“心痛宜食薤”的建议;明代以前,胸痹心痛的痰瘀同治法,是究其方药,以方测证,推测证乃“痰瘀同病”,明以后,诸家就明确提出了胸痹心痛之痰瘀致病学说。
现今痰瘀同治法对冠心病的治疗中被广泛的应用,临床上多根据疾病症候特点,分别用栝楼薤白半夏汤以及桃红四物汤加减。在痰瘀同治理论的指导下,丹蒌片应运而生,它是SFDA唯一批准用于痰瘀互结所致冠心病治疗的新药,初步的临床研究显示西药标准化治疗加丹蒌片组在炎症因子、斑块组织因子等客观指标改善方面,明显的优于西药标准化治疗加安慰剂组。
痰瘀同治法是中医学宝库中的一份重要遗产,今后如何用现代科学的方法去论证痰瘀同治法防治AS的治疗效果,科学的指导临床用药,提高临床疗效?是我们,尤其是中西医结合工作者责无旁贷的职责和任务。