心衰合并房颤动心室率控制需严格
　　张树龙  臧小彪    大连医科大学附属第一医院
　　一系列循证研究结果启示我们，对于心衰合并房颤的患者，基于目前抗心律失常药物基础上，“律”策略仍未使患者明显受益。结合不同指南，对于心衰合并房颤的处理方面应遵循“律” 与“率”策略地位同等、依具体病例而定的原则。
　　严格室率控制来自于循证依据
　　病情较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段。年龄较轻患者，症状明显且不伴器质性心脏病，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案。上述的临床试验结果大多基于心室率较严格的控制，因而，对于心室率控制可以达到更好疗效的患者来说，遵守严格的室率控制是必须的。房颤伴快心室率患者心功能下降较快，且易出现心脏扩大，对于这部分患者更应重视心室率的控制，警惕房颤快心室率导致的心动过速心肌病。
　　室率控制的重要地位
　　房颤的基本治疗策略包括节律和心率的控制，以及预防血栓。这个基本策略50余年稳定未变，可见心室率控制在房颤治疗中的地位。目前，国内住院患者持续性房颤的治疗主要以室率控制为主。用来控制室率的药物主要包括地高辛、β受体阻滞剂、CCB类药物、胺碘酮等。相比于“律”控制药物这些药物副作用更小并且显示了良好的疗效。房颤患者心室率控制应个体化，对于心衰合并房颤患者，β受体阻滞剂和洋地黄类药物值得提倡。β受体阻滞剂在心衰合并房颤中的应用研究表明它不仅改善了患者左室射血分数，且可以明显降低死亡率及心衰再住院率。
　　非药物治疗控制心室率
　　心衰合并房颤患者还可以通过非药物控制心室率，主要是指房室结消融同时行CRT治疗。Upadyay等人在CRT对心衰合并房颤患者治疗效果研究meta分析中，共纳入1164例心衰患者，其中窦性心律者797例，房颤心律者367例。心衰窦律组和心衰房颤组1年全因死亡率无显著差异，两组患者经CRT治疗后NYHA分级均有提高，但也无显著性差异；两组患者LVEF、6分钟步行测试参数、明尼苏达生活质量表评分均有较明显改善，且心衰房颤组改善更为明显。CRT治疗心衰合并房颤实验研究从另一方面表明了严格控制心室率对于这类患者是有一定益处的。
　　总之，对于心衰合并房颤患者的严格室率控制在临床上的价值是毋庸置疑的。另外还需要注意不应盲目地根据静息心电图判断疗效，动态心电图监测也是重要的工具。
　　心衰合并房颤心室率控制宜宽松
　　楚英杰    河南省人民医院
　　2008年ESC房颤指南和2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南对于房颤的治疗理念均较前有所更新——有别于从前要求严格控制心室率，最新观点将抗凝治疗放在首位，对于心室率的控制则放宽了标准，对于心衰合并房颤患者更是如此。
　　房颤新指南的推荐
　　两大指南均以RACEⅡ研究证据分别提出：①对于房颤患者心率控制目标设为静息心率<100次/分（宽松心率控制），新增列为Ⅱa类适应证（证据等级为B）;②对于心室功能稳定（LVEF﹥40%）或者没有心房颤动相关症状的持续性心房颤动患者，将严格的心室率控制列为Ⅲ类适应症，认为严格的心率控制（静息心率<80次/分或6分钟步行试验中心率<110次/分）与宽松控制心室率（静息心率<110次/分）相比无获益增加。明确主张应宽松控制这组患者的心室率。截止目前，没有任何支持对于心衰合并房颤患者进行严格心室率控制的循证医学证据。
　　临床主旨需要明确
　　首先我们应该明确治疗疾病的目的——检验医疗行为的最高标准是提高患者的生活质量和降低死亡率；无论是房颤的治疗指南，还是心衰的治疗指南，也都将治疗的最终目标定为降低死亡率和发生率。就心衰合并房颤患者而言，过度的硬性指标控制实际的可行性较差——受制于血压、心率、气道等因素，β受体阻滞剂的使用人群及达标率都不高；除安全范围窄外，洋地黄则一直没有改善患者预后的任何循证医学证据。应当清醒地认识到，对该组患者进行心室率控制仅仅是手段，而非目的。
　　相关的循证依据
　　2008年欧洲心衰指南提出，对于心衰患者心室率的控制，首选β受体阻滞剂。指南所依据的临床循证研究CIBISⅡ及MERIT-HF中均有心衰合并房颤患者的实验组，研究结果表明β受体阻滞剂并不能明显降低患者的心室率（图1，2）。故指南提出，对于心衰合并房颤的患者合并使用地高辛和β受体阻滞剂以控制其安静或活动状态下的心室率。

　　如若恰当应用β受体阻滞剂及地高辛剂量，多有利于患者生活质量的改善、死亡率的降低。但若严格过控制心室率，仅增加β受体阻滞剂用量往往不能达到目的，需要加大地高辛的用量，各种心率失常、胃肠道反应及中枢神经系统症状等副作用将极大抵消治疗效果率。一项对比评估严格和宽松控制房颤患者心室率达标率的研究（RACEⅡ）表明：宽松心室率控制的达标率几乎为100%，而严格心室率控制的达标率仅为67.0%；所以，相对而言，宽松的心室率的控制更易达标。
　　综上所述，对于心衰合并房颤患者，宽松控制其心室率不仅有大量的研究证据支持，还有减少药物副作用、易达标及满足心衰及房颤治疗最终目标之优点，我们何乐而不为呢？
　　本刊评论：
　　心衰和房颤往往同时存在，随着心功能降低房颤的发生率会增加。另一方面，房颤患者每年心衰的发生率也较高。心衰可以通过改变容量/压力负荷、间质纤维化、不应期及各向异性传导等出现房颤，而房颤通过房室失同步、心室率增快及不规则、及治疗药物的毒性等易致心衰。近期欧洲、美国及加拿大房颤指南相继更新，关于心衰合并房颤心室率控制宽松与严格再起争议。
　　AF-CHF大型研究对于心衰合并房颤的研究表明节律控制组住院率、发生心动过缓率均较高，主要终点事件在节律控制和心率控制组无显著性差异。次要终点事件如全因死亡率、卒中、心衰恶化等均无显著差异。另外，基于药物治疗关于“率”与“律”的两项重要临床研究：AFFIRM、RACE，研究者经过3~5年的随访并未发现两种不同处理策略在心衰合并房颤患者的病死率、生存率方面有明显差异。同样的结果也出现在以病死率和卒中为终点事件的大规模临床试验荟萃分析中。
　　心衰合并房颤患者心室率控制的严格与宽松应该是相对的，循证医学证据也较少。尽管RACE II试验表明严格室率控制与宽松室率控制相比未获得进一步临床益处，但该研究病例入选标准、入选病例数、随访时间、研究终点、心室率控制结果等均不利于严格室率控制组。每一种疾病的治疗方案的实施都应就具体患者的特定情况而个体化地调整，对于心衰症状严重、宽松控制心室率不能明显缓解其症状的患者，不拘泥于具体指标是为基本分寸。我们应该提倡个体化控制心室率，即根据心功能状态、生活方式、性别、种族、环境以及基础疾病等方面的差异来制定相应的室率控制措施。