刘兴利 庞文跃  中国医科大学附属盛京医院

　　患者基本情况

　　患者，男性，54岁。以"间断胸闷、胸痛3年，再发4小时"为主诉于当地医院就诊。该患者3年前无诱因出现胸痛，持续约2小时后缓解，诊断为"急性心肌梗死"，未行溶栓及介入治疗。此后症状间断发作，自服硝酸甘油、阿司匹林等药物治疗。4小时前再次出现胸闷不适，伴阵发性胸痛，恶心未呕吐，无意识障碍，服用硝酸甘油无明显缓解。于当地医院就诊，心电图显示下壁导联ST段及T波出现动态改变，肌钙蛋白升高，诊断为"急性非ST段抬高心肌梗死"。既往高血压10余年，未规律治疗，血压多波动于（150~160）/（90~100）mm Hg。否认糖尿病病史，无高脂血症史，无早发冠心病家族史。吸烟近40年，20~30支/d。

　　治疗经过

　　患者入院后反复出现胸痛，每次持续数分钟，于当地行急诊介入治疗。经股动脉途径行冠状动脉造影示，冠状动脉呈右优势分布，左主干（LM）末端斑块，左前降支（LAD）近端60%狭窄，中远段长病变最重狭窄达80%；左回旋支（LCX）近端90%狭窄；右冠状动脉（RCA）于第一转折处狭窄90%，第二转折前狭窄95%，后降支动脉（PDA）开口狭窄80%（图1，2，3）。

　　结合患者心电图变化，考虑RCA为此次胸痛发作的"罪犯血管"。介入手术采用JR4.0指引导管，BMW导丝通过病变抵达PLA远端后，以2.5 mm×15 mm球囊预扩张病变，拟于RCA中段置入Firebird 3.0 mm×23 mm支架，反复尝试支架不能通过第一转折，于RCA近端释放支架并以3.5 mm球囊后扩张使支架充分膨胀。第二枚支架（3.0 mm×29 mm）在通过第一枚支架时，头端受阻于支架中远段，多次前推不能通过，回撤时发现两支架发生绞索，以暴力回撤球囊，支架发生脱载，由于指引导管弹离冠状动脉开口，导丝亦脱出（图4）。