次大块（中-高危）肺栓塞（PE）会导致右心室（RV）功能不全；大块（高危）PE时，除RV功能不全外，还会出现心源性休克。溶栓治疗可迅速溶解肺动脉血栓、改善肺组织灌注及降低肺动脉压力、迅速纠正右心功能不全和休克。PE溶栓治疗是选择传统系统静脉溶栓还是在导管引导下进行肺动脉内局部溶栓，一直是学术界争议的热点。2016年4月2~4日在芝加哥召开的美国心脏病学学会（ACC）科学年会上，来自美国宾夕法尼亚大学医院的Jay S. Giri博士和麻省总医院的David M. Dudzinski博士针对此问题再次展开了精彩激烈的辩论。

　　正方观点：中-高危PE应选择导管溶栓

　　系统溶栓增加出血风险

　　PE因栓塞程度不同分为低危、中-低危、次大块（中-高危）、大块（高危），依据危险分层可分别选择不同的治疗方案。其中，次大块PE多选择溶栓治疗，溶栓分为系统溶栓和导管引导局部溶栓（或加超声辅助）。研究显示，不伴有低血压症状的PE患者行系统溶栓后，出血风险明显增加，其临床获益大打折扣。鉴于临床出血风险，次大块PE不推荐使用系统溶栓。

　　系统溶栓之临床困境

　　首先，对于中危PE患者，多项临床研究的荟萃分析提示，系统溶栓与抗凝治疗相比并不能明显降低死亡率（OR=0.48，95%CI：0.25~0.92，P=0.03）；其次，在临床实际工作中，系统溶栓存在较多禁忌证，这限制了其临床应用；另外，系统溶栓使颅内出血（ICH）事件发生率明显增加。MOPETT试验探索了半剂量溶栓，中危PE进行低剂量溶栓治疗安全有效，相比全量溶栓是个不错的替代选择。总结目前现状，系统溶栓虽能挽救生命，却未能被充分合理利用。

　　临床研究支持导管溶栓

　　新型药物与机械干预协同治疗及直接靶向纤溶治疗的应用，虽使纤溶药物剂量明显下降，但局部药物浓度却成倍增加，而且更加安全有效，出血风险下降。对于中-高危PE患者，系统纤溶治疗预期出血风险较高时，经皮导管局部溶栓可作为替代选择（Ⅱb，B）。SEATTLE Ⅱ研究显示，大块/次大块PE患者选用超声辅助下导管治疗可明显降低RV扩张和肺动脉收缩压（PASP），30天死亡率为2.7%，30天主要出血事件发生率10.0%，ICH发生率为0。多中心、随机对照ULTIMA研究提示，超声辅助导管溶栓（USAT）较肝素相比可明显提高RV功能，但在改善RV扩张方面，二者在治疗90天后并无差异。纳入35项研究594例患者的Meta分析显示，导管引导局部溶栓（CDT）成功率91%，主要出血事件发生率2.4%。分析CDT对ICH的影响，目前研究尚未发现CDT引发ICH事件。纵览指南更迭史，临床实践先于指南制定，相信CDT相关研究会为指南更新提供科学依据。

　　反方观点：系统溶栓不劣于导管溶栓

　　系统溶栓一样安全有效

　　CDT宣称更加有效、安全，可明显降低PASP。但现有大量研究均显示，静脉给予纤溶药物后，平均肺动脉压从29.8 mm Hg明显降至21.4 mm Hg，差异具统计学意义。从临床结果来讲，系统溶栓并不劣于CDT。

　　临床循证支持系统溶栓

　　一项对1970~2014年公布的大型临床试验进行的荟萃分析显示，系统溶栓与抗凝治疗相比，全因死亡率及PE复发率更低，而主要出血事件和ICH有所增加。对研究对象进行年龄分层后发现，系统溶栓主要降低年龄>65岁患者的全因死亡率和增加其主要出血事件；而对于≤65岁的患者来讲，不论是选择溶栓还是抗凝，其全因死亡率和出血发生率并无差异。对于中危PE人群，系统溶栓治疗在降低全因死亡率方面优于抗凝治疗，但在降低主要出血事件发生率方面劣于抗凝治疗（P<0.05）。遗憾的是，直至目前为止尚无CDT与抗凝治疗相比较的数据呈现。研究显示，系统溶栓治疗与CDT治疗相比，非ICH事件及ICH事件发生率均无差异（P分别为0.66和0.49）。

　　系统溶栓更加经济

　　仔细计算CDT所耗费的经济代价，一个导管计价约3000美金，每例患者需耗费2个导管计6000美金；估计约有300 000人次PE住院，其中40%属中-高危患者，如果他们都进行CDT，那将是一笔巨大的医疗支出！此外，还要附加昂贵的介入医师费和重症监护费。因此，相比较来说，系统溶栓对PE患者更加经济，节省财力物力。