心血管病长居死亡率榜首，拐点仍未到来。尽管急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗、重症监护、药物和辅助装置研发转化等不断飞跃，难治性心源性休克死亡率仍达50%左右。短期机械循环辅助是急性心力衰竭（心衰）心源性休克抢救的希望，长期机械循环辅助可能是终末期心衰的终点治疗，应用例数逐年递增，2018年有很多关于辅助的精彩报道，值此年末，本刊特邀“心”闻快报丨Heart Failure月评专栏主要发声人、首都医科大学附属北京安贞医院王红教授择其一二读之。本期审核指导：首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心主任侯晓彤教授。

 

 

　　2012年，NEJM发表的SHOCK II试验为急性心肌梗死（AMI）心源性休克患者的主动脉内球囊反搏（IABP）应用刹了车，研究认为早期再血管化策略起重要作用。6年已过，Circulation发表Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction: Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial，分析中位数为6.2年的随访结果。当年RCT研究的600例心源性休克患者中591例（98.5%）完成随访，IABP组和对照组死亡率无差异，其他终点、存活者的生活质量亦无差异。使用IABP-SHOCK II评分将患者分为低危、中危和高危，长期死亡率分别是48.7%、77.8%和90.6%。多因素分析显示：死亡独立危险因素并非IABP，而是高龄、卒中史、基线动脉乳酸值、肌酐水平、少尿、多支冠状动脉病变、末梢灌注差和入院时左束支阻滞。IABP组中，再血管化之前辅助（13.4%）和之后辅助（86.6%）的长期随访死亡率相似。（图1、图2）

 

图1. 6年时间-事件曲线

 

图2.  所有患者6年随访亚组分析森林图

 

　　研究者未分析IABP组多支冠状动脉病变患者接受的介入策略是否影响结局。介入策略是近年来谈论的热点，继2017年CULPRIT－SHOCK研究：与即刻进行多支血管PCI的完全血运重建策略相比，仅处理罪犯病变可降低AMI心源性休克患者30天全因死亡及肾脏替代治疗风险的发现，今年NEJM又发表One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock，得到仅处理罪犯病变的优势在1年仍持续存在的结论。比较短期结果，随时间推移，两种策略的全因死亡率差异有所减小，仅处理罪犯病变的PCI策略会增加患者术后1年时的心衰住院及再次血运重建风险。由此考虑，在机械循环辅助的帮助下，患者血流动力学暂时稳定，PCI术者可获得更充分的时间实施血运重建，结果是否会发生变化？

 

　　VA-ECMO主要用于合并氧合障碍的难治性心源性休克或心搏骤停传统复苏（CPR）无效的患者。外周插管的VA-ECMO可造成左心室后负荷增加，继而发生左心室胀满、主动脉瓣不能开放以及肺水肿加重，需左心减压，Impella是持续左心室减压的方法之一。Unloading of the Left Ventricle During Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy in Cardiogenic Shock发表在JACC：heart failure，是一项单中心回顾性研究，纳入心源性休克联合使用ECMO和Impella，简称ECMELLA辅助的患者106例，心源性休克的病因主要是急性冠状动脉综合征（59.4%），机械循环辅助之前82%的患者接受过CPR。同时置入ECMO和Impella、先置入Impella和先置入ECMO的比例是60.3%、20.8%和18.9%。Impella降低患者肺毛细血管楔压。应用ECMELLA后患者乳酸水平降低，比较死亡患者，存活患者的降低更明显。ECMO成功撤机率51.9%，12例患者升级Impella（Impella CP至 Impella 5.0）方可撤掉ECMO，ECMO辅助CPR患者撤机率低。ECMELLA辅助30天存活率35.8%，高于评分系统（用于判断ECMO预后）预测的患者存活率，结合小样本量研究发现ECMELLA辅助结果优于单独ECMO辅助结果，推测ECMELLA辅助可能有益。（图3）

 

图3. Impella联合VA-ECMO的血流动力学效应

 

　　而一项发表在JACC的题为Left Ventricular Unloading Before Reperfusion Promotes Functional Recovery After Acute Myocardial Infarction的动物研究探索AMI心肌再灌注前左心室减压的心脏保护作用。与未经减压直接再灌注组相比，左心室减压30 min后再灌注可显著缩小梗死面积，提高有心肌保护作用的细胞因子SDF-1α的水平，抑制促凋亡蛋白BAX和活性Caspase 3表达，增加抑凋亡蛋白BCL-2和BCL-XL。观察28天，与直接再灌注组相比，左心室减压后再灌注组左心室瘢痕面积缩小，BNP水平减低。目前，相关临床试验正在进行，前期临床研究纳入急性前壁心肌梗死、可施行急诊PCI患者，随机分为置入Impella即刻PCI组和Impella左心室减压30 min再行PCI组，初步肯定Impella左心室减压30 min再行PCI的可行性和安全性，得到先行左心室减压可降低梗死面积的结果。

 

　　终末期心衰往往需长期心室辅助，或作为终点治疗，或过渡至心脏移植。主动脉瓣返流（AI）是其常见并发症并提示预后不良。JACC：heart failure发表的Aortic Insufficiency During Contemporary Left Ventricular Assist Device Support利用INTERMACS注册数据库，10 603例持续血流左心室辅助装置（CF-LVAD）支持的患者中，1399名发展为中到重度AI。随应用时间推移，AI发生增多，2年时50%以上患者有轻度AI，近15%出现中重度AI。预测AI恶化的因素包括高龄、女性、较小的体重指数、植入前轻度AI和终点治疗策略。中重度AI与左心室舒张末径增大、心搏出量减少、BNP水平升高有关。严重AI再住院率（分别是32.1%和26.6%）和死亡率（分别为77.2%和71.4%）较无AI患者高，两组间出血、心律失常和卒中发生率无差异。如果不能接受移植，经皮主动脉瓣置换术可能成为替代治疗，但安全性、有效性等均需进一步探索。（图4、图5）

 

图4.  AI左心室重构表现的横向比较

 

图5. 辅助装置Kaplan-Meier生存评估

 

　　因意义重大，各种心衰诊治热点不断出现，利用新的生物标志物、研究血管紧张素受体1和脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等药物、关注心衰的非心血管合并症……机械循环辅助技术复杂、风险高、花费巨大，所以辅助例数较少，开展研究较难，迄今问题仍比较多。2019年希望有更多研究给我们答案。

　　专家简介

 

 

　　侯晓彤，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心主任。

 

　　中国医师协会体外生命支持专业委员会主任委员，亚太体外生命支持组织理事，中国生物医学工程学会体外循环分会候任主任委员、中国医师协会重症医学分会常委，国家发展和改革委员会药品价格评审专家，北京市系统高层次卫生技术人才培养计划体外循环学科带头人。在Crit Care Med，Crit Care等杂志发表20篇论著，主持国家级课题5项，北京市重点课题2项，获北京市科学技术进步三等奖1项。

 

 

　　王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

　　兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。