2005年5月17日, 在ASH会议上报告了4项临床试验的最新结果。 CAMELOT：冠状动脉疾病患者的血压控制策略 Dr. Stephen Nicholls, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA Dr. Nicholls指出已经有一些小型研究的资料，如PREVENT（the Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial）等试验显示对血压控制良好的患者予以降压治疗可以降低心血管疾病风险。而迄今为止大多数抗高血压临床试验关注的都是收缩压超过140mmHg的患者，同时只有少数研究纳入了冠心病患者。CAMELOT试验的目的就是在血压正常或控制良好的冠脉疾病患者中将氨氯地平或依那普利与安慰剂进行对比。 该项随机双盲前瞻性试验入选了2 000名收缩压低于140mmHg，经造影证实的冠心病患者。入选者随机服用氨氯地平10mg, 依那普利20mg或安慰剂，随访1年。 全部患者都有合并用药史，包括他汀、阿司匹林和β受体阻滞剂。 研究结果显示两组患者治疗期间血压降低的程度相似。与安慰剂相比，氨氯地平组心血管事件降低了31% (P=0.003) 。依那普利组则降低了15%，但差异无统计学意义；而氨氯地平组与依那普利组相比，心血管风险降低了19%。亚组分析则显示安慰剂组粥样硬化斑块容积（通过血管内超声观察）明显增加，依那普利组有增长的趋势，而氨氯地平组没有明显进展。 Dr. Nicholls 总结认为该试验证实了“在血压正常的情况下进行降压治疗可以有效地降低心血管风险。” VALUE：糖尿病患者从肾素血管紧张素抑制治疗中获益的进一步证据 Dr. Kenneth Jamerson, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA VALUE试验预先的假设是对于有高心血管事件风险的患者，在同等程度的降压作用下，缬沙坦减少硬性终点的作用优于氨氯地平。但试验结果却发现在首次心血管事件的发生上，两组之间并无显著差异。 而有越来越多的证据表明，不同的降压治疗在代谢和新发糖尿病的预防方面存在差异，因此VALUE 试验的研究者们重新对试验中无糖尿病亚组的不良事件、合并用药、空腹血糖水平等进行了分析，以明确不同治疗组对新发糖尿病人数影响的差异。 Dr. Jamerson 对此亚组研究的资料进行了报告。VALUE试验中筛选期没有糖尿病的患者共约5 000人，随机接受缬沙坦和氨氯地平治疗并随访4.2年后，发现缬沙坦组新发糖尿病发生率为11.5%，明显低于氨氯地平组（14.5%，OR=0.77）。 在新诊断的糖尿病患者中，无论是不良事件发生率，接受药物治疗的比率以及空腹血糖的水平，缬沙坦组都明显低于氨氯地平组。与新发糖尿病相关的危险因子有空腹血糖水平、体重指数、合用利尿剂及β受体阻滞剂、种族（白人较高）、年龄和心率。如将上述因子进行三分层分析，则发现最高层，即高危患者服用缬沙坦与服用氨氯地平相比，新发糖尿病风险降低更明显。因此Dr. Jamerson指出对糖尿病的最易感人群，缬沙坦的保护作用最为显著。 AVALON-AWC显示了早期血管顺应性改善 Dr. Jay Cohn, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA Dr. Cohn首先介绍说高血压和血脂异常都常伴随动脉顺应性的降低。而他汀和钙拮抗剂被认为可以改善内皮功能，进而改善小动脉顺应性。 AVALON-AWC试验是 AVALON试验的一部分，其目的就是明确氨氯地平、阿托伐他汀及两药合用对血管顺应性的影响。 该研究入选的约900名患者均合并高血压（收缩压130~ 179 mmHg，舒张压85~109 mmHg）和高脂血症（LDL-C 100~ 250 mg/dl）。入选者分别服用安慰剂， 安慰剂加氨氯地平5mg，安慰剂加阿托伐他汀10mg或两活性药联合治疗（剂量同前）共8周，其后全部采用联合治疗8周，期间逐渐加量至血压达目标血压。 每4周通过波型测量技术对动脉壁顺应性进行测定。结果发现8周治疗后，与基线水平比较，安慰剂组动脉顺应性下降2.1%，氨氯地平治疗组增加11.6%，虽然阿托伐他汀治疗组没有明显变化，但联合药物治疗组动脉顺应性增加19.6%，与安慰剂组比较有显著性差异。 由于小动脉的顺应性是内皮功能改善的直接指标，Dr Cohn指出联合使用钙拮抗剂和他汀可以明显改善内皮功能，这一叠加效应可能与两药分别通过不同的机制增加NO生物活性的作用有关。 INCLUSIVE证实联合治疗有效 Dr. Elijah Saunders, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA Dr. Saunders 指出在美国接受高血压治疗的患者中有一半没有达到目标血压。INCLUSIVE 试验的目的就是评价在单药治疗血压仍未控制的情况下，加用厄贝沙坦和氢氯噻嗪（HCTZ）固定剂量合剂治疗的疗效。该研究有意入选了较多的难治患者，如老年人、少数民族、糖尿病及代谢综合征患者。 1 000余名入选患者在4~5周的安慰剂插入期后接受2周的HCTZ 12.5mg治疗；如血压未控制，则予以8周的厄贝沙坦150mg/HCTZ 12.5mg治疗；如仍未达标，则增量至厄贝沙坦300mg/HCTZ 25mg继续治疗8周。18周治疗后，HCTZ单药治疗未达标者中有77%收缩压达标，83%舒张压达标。难治亚组分析显示了相似的控制率，2型糖尿病患者效果较差。 Dr. Saunders 总结指出联合治疗的血压控制率比预期还要高。因此该结果表明应该尽早开始联合治疗。 在5月17日的辩论会议上，对肾素血管紧张素系统抑制是否具有降压作用之外的心血管疾病预防作用进行了激烈的辩论。 RAS阻断——几乎完全是降血压作用 Dr. Lawrence Hunsicker, University of Iowa, Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine, IA, USA Dr. Lawrence Hunsicker 认为RAS抑制剂降低心血管终点事件的作用完全源于其降压效应。尽管HOPE研究显示ACEI治疗后主要终点的明显降低似乎不能完全由血压（诊室）的降低来解释，但亚组分析显示，两试验组人群的夜间血压降低有明显的差异，足以引起观察到的终点事件降低。而随后的PEACE研究没有观察到ACEI 对终点事件的影响优于安慰剂，其原因可能是患者的血压已经控制得较好。同样VALUE 、ALLHAT等试验及BPLTTC研究也都没有观察到RAS抑制治疗在降低心血管硬性终点指标上优于其他降压药物治疗，血压才是影响终点指标的关键因素。 RAS阻断超越降压 Dr. Matthew Weir, Case Western Reserve University, Baltimore, MD, USA Dr. Matthew Weir 则认为RAS阻断药物具有降压之外的效应，因此可以更好的改善预后。他认为临床试验不能观察到该类药物优势的主要原因是试验时间较短，不足以观察到硬性终点的差异。 他指出在HOPE试验中ACEI 组在卒中、左室肥厚、新发糖尿病等很多替代终点上都有优势。ALLHAT 试验中ACEI组新发糖尿病也较少。LIFE试验则证实了ARB类药物的显著优势。此外，影响长期风险的微白蛋白尿指标的变化也证实RAS具有长期的有益作用。 因此，Dr Weir总结认为多数患者达到理想血压需服用两种药物，RAS抑制剂应该是其中一种。 在5月18日ASH会议的最后一天，对肥胖、代谢综合征与高血压的关系及在心血管疾病方面的重要作用进行了讨论。 基因和环境对肥胖的影响 Dr. Claude Bouchard, Pennington Biomedical Research Centre, Baton Rouge, LA, USA Dr. Bouchard 指出肥胖的主要特点包括甘油三脂储备和循环游离脂肪酸增加，腹部脂肪储存增加及脂肪组织代谢改变，非脂肪组织的异位沉积等。能量系统的平衡除与生物学因素有关外，还受到社会、心理、环境、行为因素的影响。目前对引起肥胖的生物学因素如食欲的调控、脂肪生成、脂肪氧化、基础代谢率等的了解已较深入。 此外在相同的环境因素作用下，有些患者更容易发生肥胖，说明肥胖与基因缺陷有关。家族研究表明许多基因与肥胖发生相关。目前认为可能与肥胖有关的基因包括ACDC、ADRB2、ADRB3、LDLR、LEP、PPAR-a和UCP1等。但这些基因间的关联还不清楚。随着技术方法的不断进步，今后会发现更多的相关基因。 代谢综合征、心脏及肾脏 Dr. Efrain Reisin, Louisiana State University Medical Center, New Orleans, Louisiana, USA Dr. Reisin 指出代谢综合征发生率越来越高，除传统的高血压、脂代谢异常、肥胖、血糖升高等表现外，该综合征还常合并有微白蛋白尿、高尿酸、CRP升高、内皮功能紊乱等。 关于其发病机制，一种理论是认为炎症引起脂肪组织释放脂联素减少，瘦素增加，导致游离脂肪酸外流增加，脂肪酸氧化减少，从而导致器官损害。其中肝脏游离脂肪酸外流增加将导致肝糖原生成增加，胰岛素抵抗。而肌肉组织的脂肪酸氧化减少削弱了葡萄糖摄取，将使血糖水平升高。同时血管中胰岛素诱生的NO减少也导致血压升高。 代谢综合征出现的一系列代谢改变将导致器官损害。许多资料显示代谢综合征患者心脏事件的发生率明显升高。此外，代谢综合征患者慢性肾脏疾病和微白蛋白尿的发生率也有明显升高。还有资料表明体重也会影响肾血流， 而控制饮食则可以预防肾小球疾病。