代谢综合征流行病学
Prof. G. Grassi
意大利Milano-Bicocca大学医学院

    代谢综合征（MS）是多种代谢危险因素在个体内集结的一种病理状态。虽然各指南中代谢综合征的诊断标准尚未完全统一（表 1），其在临床中的角色和作用也一直存在争论，但2007 ESH/ESC高血压诊疗指南已经将代谢综合征用于心血管疾病危险分层，可见代谢综合征对心血管疾病预后的不良影响已经引起医学界的高度重视。

    PAMELA（Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni）研究是在意大利米兰开展的一项大规模队列研究，由Giuseppe Mancia教授及其同事历经10年完成。该研究显示，依据NECP-ATP III的定义，代谢综合征患病率随年龄增加而逐渐升高，研究人群的总患病率为16.2%，男性略高于女性（17.6% vs. 14.8%），其组分中高血压（95.4%）最为常见，其次为血糖代谢异常（31.5%）；与无代谢综合征的患者相比，即使对血压等两组间的差异进行校正后，代谢综合征患者的左室质量指数及左室肥厚的患病率仍较高。代谢综合征患者的心血管死亡和全因死亡风险分别显著升高71.0%和37.0%（P<0.05）。尽管在该研究人群中根据不同指南定义的代谢综合征患病率不同（NECP-ATP III：16%，AHA/NHLBI 2005：21%，IDF 2006：22%），但对代谢综合征显著增加心血管疾病发病及死亡风险这一重要事实已达成一致（图1）。该研究还发现，代谢综合征中各组分对死亡风险增加的贡献并不平衡，而是以血压和血糖异常为主。



阿卡波糖——安全有效降糖，具有心血管获益且可改善代谢综合征
Prof. M. Hanefeld
德国Dresden GWT科技大学临床研究中心
首个针对餐后高血糖的药物

    α葡萄糖苷酶是肠道中分解双糖和更为复杂的碳水化合物的一种非常重要的酶。生物合成的假性四糖阿卡波糖（拜唐苹）是一种可逆性α葡萄糖苷酶抑制剂，竞争性与酶结合，延缓碳水化合物的吸收，从而降低和延缓了餐后血糖的升高。此外，阿卡波糖还影响肠道激素的分泌，通过降低葡萄糖依赖的抑胃肽（GIP）和增加胰高糖素样肽-1（GLP-1）等对食欲、胃肠道排空和血糖调节等发挥一定作用。因阿卡波糖与天然淀粉低聚糖仅有一个氨基不同，具有良好的安全性。

有效控制2型糖尿病患者血糖
    阿卡波糖治疗2型糖尿病的Cochrane荟萃分析共纳入30项随机安慰剂对照试验，结果显示，阿卡波糖可使餐后血糖降低2.3 mmol/L，HbA1c降低0.8%，空腹血糖降低1.1 mmol/L。阿卡波糖在中国应用的效果更佳，中国人民解放军总医院潘长玉教授等在一项多中心随机双盲对照临床研究中发现，阿卡波糖使HbA1c降低1.3%，空腹血糖降低1.5 mmol/L。历时5年的上市后监测研究（n = 1954）显示，无论单药治疗还是联合治疗，阿卡波糖均能有效改善HbA1c和体重（图2）；无论HbA1c、空腹血糖还是餐后血糖，阿卡波糖都可使其长期维持在较低水平；且长期治疗安全性好，其不良反应与随后的STOP-NIDDM研究相似，多局限于胃肠道，发生在早期治疗阶段（2~3周），为轻度和暂时的胃肠道不适，长期治疗则症状逐渐减轻和消失。这是因为开始服药后碳水化合物在小肠的吸收减少，大量未分解的碳水化合物进入大肠，使大肠内厌氧菌（双歧杆菌和嗜酸杆菌）显著增加，粪便中的酸性代谢产物和气体增加所致，长期服用时小肠蠕动增强，胃肠道不良反应减轻。专家建议采用“小剂量开始， 逐渐增加”的剂量方案，可最大程度地减轻胃肠道不良反应。



预防糖尿病
    STOP-NIDDM研究证实，阿卡波糖显著延缓IGT人群发生2型糖尿病的进程，并显著降低该人群糖尿病的发生风险（36%，P=0.0003）。M．Hanfeld 教授等在这次大会上公布的STOP-NIDDM研究事后分析显示，MS使糖尿病发生风险大大增加（HR=1.6，P<0.0001）；而无论IGT个体是否合并MS，阿卡波糖均可显著降低该人群的糖尿病发生率（年发生率：MS组从18.7%降至13.5%，非MS组从11.2%降至9.4%），且合并MS的患者获益更为显著。中国预防研究的结果更令人欣喜，阿卡波糖使IGT人群的糖尿病发生率减少达88%。

心血管获益
    在糖尿病前期人群中开展的口服降糖药物干预试验DREAM、STOP-NIDDM和DPP研究中，仅采用阿卡波糖干预的STOP-NIDDM研究显示出糖尿病发病率和心血管事件的显著改善。STOP-NIDDM研究次级终点分析显示，阿卡波糖使首发心血管事件发生风险大大降低，症状性心肌梗死风险降低91%（P=0.02），任一心血管事件风险降低49%（P=0.03）。2004年发表的MeRIA荟萃分析也显示，阿卡波糖可使2型糖尿病患者心肌梗死风险降低64%，任一心血管事件风险降低35%。2006年日本学者Michio Shimabukuro等在一项临床研究中发现，正常个体饮食前后前臂血流（FBF）峰值和总反应性充血血流（FDR）无变化，2型糖尿病患者单次试验餐后二者均显著降低，而阿卡波糖治疗彻底消除了这种餐后FBF和FDR降低的现象（图3）。


 血糖控制之外的治疗效应
    糖尿病患者往往合并多种心血管危险因素，如高血压、高血脂、肥胖等，这些危险因素之间又相互作用，相互影响，进一步增加心血管事件发生危险。早在1998年一项上市后2年监测研究中就发现，阿卡波糖可显著减低试验餐后甘油三酯和残粒胆固醇水平的升高。MeRIA荟萃分析也显示，除有效控制血糖外，阿卡波糖使甘油三酯、体重指数及收缩压显著降低（P<0.05）。STOP-NIDDM研究证实，阿卡波糖治疗使高血压相对风险降低34%（P=0.006）。

    糖尿病常伴随一系列凝血系统的改变，高血糖尤其是餐后高血糖还可以导致D-二聚体、凝血酶原片段向血循环内释放增加，可反复激活血液凝固和血栓形成。意大利学者 A. Ceriello等发现，阿卡波糖治疗可显著降低标准餐后4小时内D-二聚体、凝血酶原片段等凝血活性指标。另外，在中国IGT人群中进行的研究显示，阿卡波糖治疗16周还可使循环C反应蛋白水平显著降低（P<0.01）。

餐后高血糖是糖尿病和心血管疾病的驱动因素
Prof. A. Ceriello
英国Warwick大学医学院

    STOP-NIDDM研究中阿卡波糖显著降低糖尿病和心血管事件发生风险，但通过何种机制实现尚缺乏定论。从发病机制（图4）来看，心血管疾病、糖尿病和代谢综合征存在着共同的发病土壤，均与现代不良生活方式密切相关。血糖则是发病过程中的一个重要环节。营养过剩和体力活动减少使血糖和游离脂肪酸水平升高、细胞超负荷，导致氧化应激，致使内皮细胞功能障碍、肌肉和脂肪细胞胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌功能变化，促使心血管疾病、代谢综合征和IGT（餐后高血糖）乃至糖尿病的发生，高血糖又进一步升高氧化应激水平，形成恶性循环。


高血糖的心血管危害
    糖尿病是冠心病的等危症和高血糖显著增加心血管风险的观点已经得到广泛认可。高血糖如何影响心血管功能的研究也在不断开展。健康人餐后心肌血流量较空腹时显著增加，而2型糖尿病患者则不增反减，心肌灌注显著降低。即使是急性高血糖也会对冠状动脉微循环造成不良影响，日本大阪大学医学院的Fujimoto K等在健康成人中采用经胸彩色多普勒超声检测了口服葡萄糖负荷（75 g葡萄糖）后冠状动脉血流储备（CFVR）的变化，结果显示，与基线相比，糖负荷后血糖水平显著升高，而CFVR在糖负荷1h后显著降低（P<0.01）。同时肱动脉血流介导的血管舒张（FMD）也显著降低，且与CFVR的改变呈正相关，提示血管内皮功能障碍。

阿卡波糖心血管获益的可能机制
    氧化应激是糖尿病和心血管疾病发生的重要环节，LDL过氧化是反应体内氧化应激状态的指标之一。日本Saitama医学院Shinoda Y等的研究显示，饮食治疗并未改善IGT患者的LDL过氧化，而阿卡波糖治疗3个月较饮食治疗及治疗前显著降低LDL过氧化水平。奥地利Graz医科大学的Wascher TC等在一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究中证实，阿卡波糖对IGT患者餐后血流介导的血管舒张所反映的内皮功能障碍具有恢复作用。

    正常个体血压在餐后降低，并于餐后30~60分钟降至最低，而急性高血糖可显著升高餐后收缩压和舒张压水平。研究发现，餐后血糖较餐前升高>39 mg/dl的糖尿病患者其餐后血压较餐前显著升高，收缩压从130.1±17.7 mm Hg升至146.6±26.4 mm Hg（P<0.05），舒张压从76.4±14.3 mm Hg升至85±12 mm Hg（P<0.05）；而餐前餐后血糖波动<39 mg/dl的患者其餐后收缩压和<