熊长明  中国医学科学院 阜外心血管病医院
大面积、次大面积和低危肺栓塞
急性肺栓塞分类及定义
    急性PE的结局很大程度上取决于患者的情况。要正确选择进行药物治疗还是介入治疗，对PE进行分类是有必要的。文献中经常以“大面积”、“次大面积”和“非大面积”分类，但这些定义都不甚明确且容易产生歧义。学者们倾向于根据并发症的绝对发生率（如死亡率）分层，但合并症的存在使这种方法较为复杂。例如，伴有合并症（如气道阻塞或充血性心力衰竭）的非大面积PE患者可能有较高发生并发症的危险。大面积PE常基于Miller指数界定，该指数反映血管造影显示的栓子负荷，但这种方法有一定的局限性。本声明对急性PE的分类和定义如下。
    大面积肺栓塞：急性PE伴低血压（收缩压＜90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克的症状或体征）。
次大面积肺栓塞：急性PE不伴体循环低血压（收缩压≥90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。1.有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比＞0.9）或右室收缩障碍；②CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞0.9）；③BNP升高（＞90 pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500 pg/ml）；⑤心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。2.出现下列一种情况即为心肌坏死：①TnI升高（＞0.4 ng/ml）或TnT升高（＞0.1 ng/ml）。
    低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积PE预后不良的临床指标。
急性肺栓塞治疗流程
    图1总结了急性PE的治疗策略。低危PE患者溶栓治疗的风险远大于获益。PE引发低血压的患者则可从溶栓治疗中获益。次大面积PE的溶栓治疗需权衡获益与风险，需要临床医师根据患者的病情作出判断。
    两项标准可用于帮助判断患者是否能从溶栓治疗中获益：（1）是否存在进行性呼吸或循环功能不全的证据；或（2）是否存在中到重度右心室损伤的证据。循环衰竭的证据包括：低血压发作或休克指数（心率/收缩压）持续大于1。呼吸功能不全的证据可有低氧血症，即室内标准大气压下患者血氧饱和度<95%，以及临床判断患者有呼吸窘迫。此外，呼吸窘迫可以用Borg评分定量评估，其评估呼吸困难程度分为0到10（0=没有呼吸困难，10=窒息死亡的感觉）；不到10%的急性PE患者在确诊时的Borg评分>8分。中至重度右心室损伤的证据可源于心脏多普勒超声证实的任意程度的右心室运动功能减退，McConnell征（即右室游离壁运动减弱，右室心尖部运动正常），室间隔左移或弓形突出，或估计右心室收缩压>40 mm Hg。中重度右心室损伤的生物标记包括肌钙蛋白或脑钠肽明显升高，其局限性在于这些化验指标没有一致认可的轻度或重度异常的界限。临床医师有必要根据病情进行判断。
    我们推荐经外周静脉行溶栓治疗。图1总结了FDA推荐的阿替普酶给药剂量和方式：100 mg，2小时内持续静滴。FDA推荐在2小时静滴期间暂停抗凝治疗。                                   
急性肺栓塞初始抗凝治疗的建议
    1.对于确诊为急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应给予抗凝治疗，皮下应用低分子量肝素、在监测下静脉或皮下应用依诺肝素、不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠（证据类别I；证据水平A）。
    2.对于中度或高度怀疑急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给予抗凝治疗（证据类别I；证据水平C）。
急性肺栓塞溶栓治疗建议
    1. 溶栓治疗适用于急性大面积PE且无明显出血并发症风险的患者（证据类别 IIa；证据水平 B ）。
    2. 急性次大面积PE患者若有预后不良的临床证据（新出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重右心室功能障碍，严重心肌坏死）且出血并发症风险较低时，可考虑溶栓治疗（证据类别 IIb；证据水平 C ）。
    3. 低危PE患者不宜给予溶栓治疗（证据类别 III; 证据水平 B），对急性次大面积PE伴轻度右心室功能不全，轻度心肌坏死，且无临床恶化的患者不宜给予溶栓治疗（证据类别 III；证据水平 B）。
    4. 不明原因的心跳骤停患者不宜给予溶栓治疗（证据类别 III；证据水平 B）。
急性肺栓塞导管介入治疗建议 
    1. 基于当地专科医生评估，经导管血栓清除、碎栓和外科血栓切除术均适用于有溶栓治疗禁忌证的大面积PE患者（证据类别 IIa；证据水平 C）。
    2. 经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术适用于接受溶栓治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者（证据类别 IIa；证据水平 C）。
    3. 对于不能接受溶栓治疗或溶栓治疗后情况仍不稳定的大面积肺栓塞患者，若当地医院不能行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术且可保证安全转运时，应考虑将患者转运至有相关治疗经验的医疗中心（证据类别 IIa；证据水平 C）。
    4. 有临床预后不良证据的急性次大面积肺栓塞患者（新出现血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化、严重右心室功能不全、严重心肌坏死）可考虑行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术（证据类别 IIb；证据水平 C）。
    5. 不推荐低危肺栓塞或伴轻度右心室功能不全、轻微心肌坏死且无临床恶化的次大面积肺栓塞患者行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术（证据类别 III；证据水平 C）。
急性肺栓塞植入IVC滤器的建议
    1. 有抗凝治疗禁忌证或者有活动性出血并发症的急性肺栓塞的成年患者应当植入IVC滤器（证据类别 I；证据水平 C）。
    2．一旦抗凝治疗禁忌证解除或者活动性出血并发症停止，植入IVC滤器的患者应继续抗凝治疗（证据类别 I；证据水平 B）。
    3. 对植入可回收性IVC滤器的患者，应在特定的滤器回收时间窗内定期评估是否应回收滤器（证据类别 I；证据水平 C）。
    4. 在充分抗凝治疗基础上急性肺栓塞仍复发的患者，应植入IVC滤器（证据类别 IIa；证据水平 C）。
    5. 对需要植入永久性IVC滤器的DVT或PE患者（如有长期抗凝治疗禁忌证的患者），应植入永久性IVC滤器（证据类别 IIa；证据水平 C）。
    6. 对有限时间内需放置IVC滤器的DVT或PE患者（如有短期抗凝治疗禁忌证的患者），应选择一种可回收性IVC滤器（证据类别 IIa；证据水平 C）。
    7. 对心肺储备较差的急性肺栓塞，包括大面积肺栓塞患者，可考虑植入IVC滤器（证据类别 IIb；证据水平 C）。
    8. IVC滤器不应常规作为急性肺栓塞患者抗凝治疗和静脉溶栓治疗的辅助治疗（证据类别 III；证据水平 C）。
急性肺栓塞伴卵圆孔未闭的建议
    1.对大面积或次大面积肺栓塞患者，通过采用生理盐水气泡试验的超声心动图或经颅多普勒试验筛查PFO以进行危险分层（证据类别 IIb；证据水平C）。
    2.对有潜在发生矛盾性栓塞的任何类型的肺栓塞伴PFO内骑跨血栓患者，可以考虑外科血栓切除（证据类别 IIb；证据水平C）。