编者按：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为替代外科手术换瓣（SAVR）安全有效治疗主动脉瓣膜病的新选择。目前指南推荐，采用TAVR替代SAVR治疗高危患者。随着TAVR相关器械的不断改进及临床经验的逐渐积累，其并发症逐渐减少，适应证有逐渐向更年轻的患者、中低危患者、二叶瓣患者、单纯主动脉瓣反流患者及生物瓣退化患者扩展的趋势。在第九届钱江国际心血管病会议上，四川大学华西医院陈茂教授就TAVR的患者选择及发展趋势作了详细解析。

　　降低并发症、扩展TAVR应用

　　并发症是限制TAVR应用的重大障碍，严重血管并发症可增加TAVR患者的死亡风险。良好的器械选择和充分过硬的技术（充分进行术前评估、选择合适的手术入路以及熟练的操作）是减少TAVR血管并发症、改善预后的重要途径。目前，随着TAVR的不断完善与发展，其并发症发生率仍在不断降低，患者预后仍在不断改善，TAVR的应用也逐渐得以推广和扩展。

　　TAVR是否可用于治疗中低危患者？

　　目前，在欧洲TAVR已经被用于中危患者。具体来说，欧洲TAVR注册研究中半数应用TAVR治疗者属于中低危患者。有研究发现，与高危患者相比，中低危患者应用TAVR的效果更好，生存率更高。Piazza等人的研究显示，在倾向性评分匹配的中危患者中，TAVR与SAVR的效果相当。NOTION RCT研究则为低危患者的TAVR治疗提供了一定的证据支持。从现有研究证据来看，TAVR应该是中低危患者治疗的良好选择。目前正在进行中的PARTNER II、SURTAVI两大随机对照试验无疑将为中危患者应用TAVR提供进一步的明确答案。

　　TAVR在更年轻患者中的应用

　　TAVR的长期效果及瓣膜耐久性是影响TAVR在更年轻患者中应用的主要问题。从PARTNER-IR 5年随访结果来看，与SAVR相比，TAVR可长期降低患者的死亡率，跨瓣压差更小，瓣口面积更大，具有良好的长期效果。美国的Corevalve High risk研究两年随访结果则更明确地提示，TAVR瓣膜具有良好的耐久性。

　　TAVR在二叶式主动脉瓣患者中的应用

　　中国患者中二叶瓣患者比例所占比例较高，TAVR在二叶式主动脉瓣患者中的应用有很大的空间。目前，对有关中国二叶瓣与三叶瓣患者TAVR的效果对比分析显示，二叶瓣患者TAVR后的生存率并不低于三叶瓣患者；就短期效果而言，TAVR对两类患者的效果相当。这提示，TAVR有望成为二叶式主动脉瓣患者治疗的良好选择。

　　TAVR在单纯主动脉瓣反流患者中的应用

　　与国外相比，中国主动脉瓣疾病中，单纯主动脉瓣反流比例较高。因此，探讨TAVR在单纯主动脉瓣反流患者中的应用对中国的临床实践具有非常重要的现实意义。Roy等人对14个中心注册研究中共计43例单纯主动脉瓣反流患者的分析显示，手术成功率可导74.4%，30天全因死亡率为9.3%，与单纯主动脉瓣狭窄患者无明显差异。

　　TAVR在外科生物瓣退化患者中的应用

　　北美STS数据库显示，目前SAVR机械瓣的应用率逐渐下降，而生物瓣应用率越来越高。2006年，生物瓣的应用率可高达80%。生物瓣不可避免的存在退化，一般来说生物瓣的平均使用寿命约为15年，因此，目前植入生物瓣治疗的患者当其生物瓣退化需要重新植入瓣膜时其年龄通常已非常大，显然很多患者无法耐受SAVR治疗，故TAVR无疑是较为理想的选择。从目前两个相关注册研究结果来看，TAVR在生物瓣退化患者中应用的成功率非常高，患者1年生存率可达85.8%。上述结果提示，TAVR似乎也可应用于生物瓣退化患者中。