尽管临床试验已经开展了30多年，但是抗高血压药物在冠心病（CAD）患者中如何最佳地应用仍无定论。虽然有几类药物已显示对CAD患者有益，但是大多数研究所入选的患者多合并高血压或临界性高血压。最近有临床试验证实血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和钙通道阻滞剂对正常血压或临界高血压的CAD患者有益。然而目前尚缺乏特别针对于经血管造影证实有冠状动脉狭窄且入选时血压显著低于140/90mmHg的CAD患者给予抗高血压药物治疗益处的数据。因此，有关血压正常的CAD患者就是否应用抗高血压药物治疗尚未达成共识。 抗高血压药物具有多种益处，可减少心血管事件的发生率。因此研究者在血压正常（<140/90mmHg）的CAD患者中观察氨氯地平和依那普利与安慰剂相比降低心血管事件发生率的效果（Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT)），主要终点是首次发生的心血管不良事件。另外有一亚组患者接受血管内超声（IVUS）检查，以评价两种抗高血压药物是否具有抗动脉粥样硬化的作用。 研究设计 CAMELOT研究是双盲、安慰剂对照的多中心随机临床试验，由北美和欧洲的100个研究中心参加。共有1997例经血管造影确诊为CAD（血管狭窄>20%）且DBP<100mmHg的患者，随访24个月，比较氨氯地平或依那普利与安慰剂（标准CAD治疗）的疗效。试验设计见图1。（图1:CAMELOT研究的试验设计 ） 评价指标 主要终点是氨氯地平和安慰剂相比的心血管不良事件发生率。终点事件包括致死性心血管事件、非致死性心肌梗死、心搏骤停行复苏术、冠脉血运重建、因心绞痛而入院治疗、因心力衰竭而入院治疗、致死和非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作（TIA）以及新诊断的周围血管疾病。次要终点包括依那普利与安慰剂相比及氨氯地平与依那普利相比的不良事件发生率。其它的次要终点包括任何原因所致的死亡和既往曾接受支架植入治疗的血管需再行血运重建术。IVUS终点为血管动脉粥样硬化斑块体积改变的百分数。 研究结果 1. 治疗与血压的变化 基线时安慰剂组平均坐位血压 为128.9/77.6mmHg，依那普利组为128.9/77.2mmHg，氨氯地平组为129.5/77.7mmHg。随访期间安慰剂组的血压升高0.7/0.6mmHg，氨氯地平组降低4.8/2.5mmHg，依那普利组降低4.9/2.4mmHg（与安慰剂组比较，两组的P <0.001）。图2显示了3个治疗组平均收缩压和舒张压的变化。 （图2:三组治疗后血压的变化） 2. 主要疗效指标 2.1氨氯地平与安慰剂比较：安慰剂组有151例 (23.1%)患者发生心血管事件，氨氯地平组有110例(16.6%)。与安慰剂组比较，氨氯地平组主要终点事件降低达31%(P=0.003)。氨氯地平组需行冠脉血运重建治疗的从15.7%降至11.8%，降低27%（P=0.03），因心绞痛而入院治疗的从12.8%降至7.7%，降幅达42%（P=0.002）。图3显示所有治疗组的主要联合终点的累积事件发生率。（图3:三组累计事件发生率的比较） 2.2氨氯地平与依那普利比较：与依那普利组相比较，氨氯地平组主要终点事件从20.2%降至16.6%，减少19%（P=0.10），因心绞痛而入院治疗减少41%，有统计学显著性差异（P=0.003），基线时曾接受介入治疗的患者需行血运重建治疗术的有降低趋势（P=0.09）。 2.3依那普利与安慰剂比较：依那普利治疗组的心血管事件从23.1%降至20.2%降幅达15%（P=0.16）。与安慰剂组比较，依那普利组主要和次要终点事件的发生率普遍降低，但未达到统计学差异。 2.4 IVUS结果 氨氯地平组与安慰剂组相比，动脉粥样硬化有延缓进展的趋势（P= 0.12）。而依那普利组与安慰剂组比较，两组间无统计学显著性（P=0.32）。而在收缩压高于均值的亚组中与安慰剂组比较，氨氯地平组有显著的延缓进展的作用（P=0.02）。在每一治疗组中，与基线时相比，安慰剂组动脉粥样硬化有明显进展（P=0.001），依那普利组有进展的趋势（P=0.08），而氨氯地平组无进展（P=0.31）。图4显示IVUS的结果。 （图4:与基线比较三组动脉粥样化体积的百分比变化）另外，氨氯地平组血压降低与动脉粥样硬化进展之间的关联性为r=0.19，P=0.07。而依那普利组和安慰剂组血压降低与进展之间无显著关联。 3.探索（事后）分析 也计算了其它终点事件（任何原因所致的死亡、非致死性心肌梗死和卒中）的发生率，氨氯地平组为3.3%，安慰剂组为4.7%，依那普利组为3.4%。与安慰剂组比较，两个治疗组的事件发生率降低了30%，（P=0.13）。在基线时合并糖尿病的亚组，氨氯地平组有19.1%发生了主要终点事件，安慰剂组为29.2%，依那普利组中为29.7%（氨氯地平组与依那普利组比较的P=0.04）。 4.不良反应 两治疗组均有良好的耐受性。由于药物不良事件而中途退出研究的发生率很低，平均为0.4%，且与安慰剂组间无显著性差异。 评论 本研究结果显示，在基线血压均值为129/78mmHg的患者中，氨氯地平使血压平均降低5/3mmHg，心血管事件相对降低31%（绝对降低6.5%）（P=0.003）。与安慰剂组比较，氨氯地平每治疗16例患者2年，平均可以防止1例不良心血管事件的发生。依那普利也使血压平均降低5/2mmHg。但事件发生率相对降低15.3%（绝对降低2.9%）未达到统计学显著性。 尚不清楚氨氯地平降低血压正常的CAD患者的不良心血管事件的作用机制。可能有以下两种机制：首先，氨氯地平的抗缺血特性可能起到重要的作用，由于缺血性胸痛的减少从而使因其住院及后来的血运重建治疗也随之减少。但依那普利未被批准用于心绞痛的治疗，这也可能是尽管血压降低幅度相当，但依那普利对主要终点事件影响较弱的原因。另外，降压作用可能对事件的发生产生了有益的影响。主要联合终点事件的各单项事件——任何原因所致的死亡、心肌梗死以及卒中等事件的相对危险降低支持抗高血压治疗的重要性，这些终点事件不受抗心绞痛效应的影响。进而，在IVUS亚组收缩压高于均值的患者中，氨氯地平治疗可显著延缓了动脉粥样硬化的进展。氨氯地平和依那普利合并分析时通过LOWESS图可以发现血压降低与动脉粥样硬化连续相关。本研究第一次提供了临床试验证据证明了降低血压可延缓冠状动脉粥样硬化的进展。即使在正常范围内，血压仍是CAD患者发生不良心血管事件的持续危险因素。 约2000人的中等样本数量及事件降低的点估计值的可信限相对较宽可能是本研究的局限。尽管有局限，但是应用抗高血压药物治疗血压“正常”的CAD患者，本研究还是提供了重要的新发现。对于CAD患者，在给予包括他汀类药物和阿司匹林在内的“标准治疗”基础上加用氨氯地平治疗24个月可使不良心血管事件相对减少31%，绝对减少5.6%。另外亚组研究证明了血压的降低幅度与疾病的进展具有关联性。这些结果提示对于CAD患者，理想的血压范围应低于目前指南所标示的数值。因此，在血压“正常”的CAD患者中，需要进行更大规模及更长期的抗高血压治疗研究，以进一步探讨其可能的益处。 研究结论 血压正常的冠心病患者给予氨氯地平治疗可减少心血管不良事件的发生。依那普利治疗也有类似的趋势，但是幅度较小且无显著性。IVUS显示的证据显示氨氯地平可延缓动脉粥样硬化的进展。