世界人口老龄化的增长已经使心房颤动的发病率不断增加。据美国90年代初著名的"Framingham"研究，美国2001年的房颤流行病学及抗血栓研究(ATRIA)报告成年人总房颤发生率为0.9%， 50岁以上达2.2%， 而80岁以上达9%。房颤成为临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，它并非是一种良性心律失常。70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者，约30%的房颤无任何可寻的病因。房颤发生率随年龄增加而增高，快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。房颤病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率同样随着年龄增加明显升高。房颤治疗中究竟采取心室率控制还是节律控制更为适宜呢？从目前控制心室率/转复窦律相关的随机对照临床研究（包括RACE试验、PIAF试验、STAF试验和AFFIRM 试验）的结果中，我们能明确下一步的治疗方向吗？首都医科大学附属安贞医院心内科马长生教授对本期争鸣焦点进行了深刻点评。 欢迎登陆《国际循环》网站www.icirculation.com，参与有关“拨云见日靠循证——房颤治疗，节律控制 or心室率控制？”的投票和论坛讨论，与广大专业临床医生（目前网站注册会员已逾7000人）分享您的见解。 

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节律控制：“司令部”的匡正举足轻重 
心室率控制：“执行官”的成效后来居上 
循证为本，挑战传统 
因人而异，敦本务实最根本

[专家点评] 
    近年来，AFFIRM大规模试验发现房颤的节律控制和心室率控制的治疗策略没有显著差别，并且节律控制组患者死亡率有增加的趋势。但是，AFFIRM等研究得出的结论仅限于现阶段房颤抗心律失常药物治疗的策略选择，而不能推而广之的认为转复房颤并维持窦律不重要。事实上AFFIRM研究中对死亡的患者进行死因分析发现，维持窦性心律本身仍是反映患者生存率高低的独立预测因素。 AFFIRM等大规模临床试验揭示迄今为止房颤抗心律失常药物治疗有效性不佳。而抗凝治疗由于需要经常抽血化验国际标准化比率(INR)并有一定的出血风险，临床上规范抗凝治疗的不多。近年来通过导管消融根治房颤日益受到重视，Pappone等曾报道关于房颤导管消融对终点事件影响的对照研究，共入选1171名患者，其中589人接受导管消融，582人进行抗心律失常药物治疗，平均随访900天，全因死亡率，心衰和缺血性脑血管事件的发生率以及生活质量导管消融组均显著优于药物治疗组。今年又有多项多中心随机对照试验证明，无论对于阵发性房颤还是慢性房颤，房颤导管消融在转复并维持窦性心律方面显著优于药物治疗。可以说，未来房颤的治疗策略的选择将依赖于导管消融是否优于药物治疗的大规模临床研究的结果。 

节律控制：“司令部”的匡正举足轻重 

    既往大多数观点是应尽可能使房颤患者恢复窦性心律(节律控制)。"节律控制"治疗包括窦性心律的转复与维持，用于临床节律控制的方法包括：药物转复心律，预防房颤并维持窦性心律；经胸电转复心律并用药物维持窦性心律；安置心内心房除颤器；心房起搏器预防房颤、导管消融消除房颤并恢复为窦性心律。 新型抗心律失常药物的应用使得药物转复成功率增加，尤其对于新近发生的房颤，但有潜在的缺点：如心律转复的确切时间无法预期、可能发生药物导致的严重心律失常，因此限制了药物复律治疗，抗心律失常药物准备下的电复律也是目前经常采用的转复窦性心律的方法之一。目前取得的一些进展包括：①采用导管进行心内电击复律，当体外电复律失败时，尤其对于肥胖或严重肺部疾病的患者可能奏效，也可长期埋植植入式心房转复/除颤器进行治疗；②双相曲线波型也适用于体外电复律治疗，早期研究结果表明所需能量低于传统的正弦波型除颤器，并且对于顽固性房颤可能有一定效果；③复律前加用抗凝治疗及经食道超声诊断是否有左房血栓对预防复律后血栓栓塞事件有明确的效果。近来，介入性治疗手段得到大量应用，如肺静脉隔离、点状及线性消融或双心房/右心房双部位起搏消除心房内折返来预防房颤的发作。 

    采用节律控制的优点在于：可使心悸、胸闷症状得到缓解；血流动力学改善；恢复和增加运动耐量；预防慢性房颤的并发症，包括房颤导致的心肌电机械重构、心房局部血栓形成以及由此带来的血栓栓塞事件风险。节律控制的关键问题在于复律后窦性心律的维持，需长期应用抗心律失常药。过去常用的药物有奎尼丁，现在主要有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，遗憾的是其疗效并不肯定。节律控制的不足在于:采取复律治疗措施可能对患者造成伤害，如转复药物的副作用和导管消融的并发症 ；成功率及有效性不足，如药物或直流电转复后维持窦性心律不成功。即使90%患者可成功转复为窦性心律，而维持窦性心律的可靠性仍不满意，有报告转复后1年仅约23%的患者能继续保持窦律。一项研究表明直流电转复可使约90%的患者恢复窦性节律，但疗效随时间减弱，需要用药物预防房颤复发以维持窦性心律，而一年中药物能使患者维持在窦性心律的有效性仅有30%~50%。尽管目前有了一些非药物手段如射频消融和心房起搏，用来恢复及维持窦性节律，但疗效及可靠性仍需进一步评价；维持窦性心律药物的副作用（如负性肌力作用及致心律失常不良反应）可能远超过心室率控制药物。 

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心室率控制：“执行官”的成效后来居上 

    心室率控制的观点主要于20世纪八十年代和九十年代初期开始受到重视。当时，转复窦性心律治疗中产生的问题越来越突出，心房颤动的两个主要风险之一是使卒中危险增加，而同期大约有六个临床研究清楚确定了华法林预防卒中的作用，这一发现对于改变房颤的治疗策略有重要意义，它使心室率控制治疗房颤而又减少卒中的发生得到保证。随着药物转复和维持窦性心律的不足以及华法林有效性研究的进展，在过去的十年中房颤控制研究逐渐趋于两个方向：寻求非药物治疗途径；采用心室率控制治疗房颤，即心室率控制。心率控制措施主要包括心室率控制加抗凝治疗，其中心室率控制包括药物控制及房室结消融加起搏治疗。心室率控制以药物为主，包括洋地黄类、非二氢吡啶类钙拮抗剂、阻滞剂等。治疗目标为静息状态下心率60~80次/分，轻度活动后心率不超过100次/分。地高辛更适用于伴有心功能不全的患者，而阻滞剂对于运动后心室率控制更为理想。必要时，可联合应用地高辛与阻滞剂或钙拮抗剂，更能达到对心率的满意控制。此外，对于心室率难以用药物控制的患者或心室率不稳定导致患者不耐受者，可采用导管消融阻断房室结加植入永久起搏器治疗。

    心率控制治疗方法也有不足之处，如未恢复正常窦性心律、药物控制心室率的失败和副作用、房室结消融的并发症和心室起搏的不良影响、抗凝治疗的副作用。采用非药物手段控制心室率，如消融房室结+起搏，部分患者症状会持续，心功能可能减退。尽管存在上述问题，但控制心率治疗解决了主要问题，获得了较好效果，在特定人群（如老年人）中，已逐渐为越来越多的专家和患者所接受。

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循证为本，挑战传统 

    近年来有关节律控制和心率控制治疗房颤的循证医学证据不断出现。最为著名的一个关于房颤治疗的大规模多中心临床试验是AFFIRM试验(The Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management)，它是采用死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤的心室率控制与节律控制两大治疗方法的随机对照临床研究。由北美地区（美国及加拿大）共213家医疗中心共同参与。共入选4060例患者，平均随访3.5年。患者平均年龄70岁，其中女性占39%。全部患者中71%合并高血压病，38%合并冠心病，23%有既往心衰史，13%既往有脑卒中史，20%合并糖尿病，13%合并瓣膜性心脏病，33%的患者经超声证实心功能下降。入选条件为年龄≥65岁，或年龄＜65岁，但至少伴有1项脑卒中危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往卒中史及心功能不全。患者随机分组接受口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等控制心室率药物治疗或采用电复律和抗心律失常药物治疗来维