大连医科大学附属第一医院心内科  116011 张树龙  臧小彪
　　张树龙，生理学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。大连医学会起搏与电生理分会委员，辽宁省医学会起搏与电生理分会常委，中华医学会起搏与电生理分会青年委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中国心电学会介入学组委员，中国房颤专家组成员。发表论文100余篇，参与著书20余部，作为主要完成人获得国家级科技进步奖1项、辽宁省政府科学技术进步奖5项、北京市科技进步奖1项、大连市科技进步奖2项。
　　心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）往往同时存在，随着心功能的下降房颤的发生率会增加，另一方面，房颤患者每年心衰的发生率也较高。心衰可以通过改变容量/压力负荷、间质纤维化、不应期及各向异性传导等出现房颤，而房颤通过房室失同步、心室率增快及不规则、及治疗药物的毒性等易致心衰。近期欧洲、美国及加拿大房颤指南相继更新，关于房颤心室率控制宽松与严格再起争议。本文主要从严格控制房颤心室率的立场进行阐述。
　　AF-CHF大型实验对于心衰伴房颤的研究表明节律控制组住院率、发生心动过缓率均较高，主要终点事件在节律控制和心率控制组无显著性差异。次要终点事件如全因死亡率、卒中、心衰恶化等均无显著差异。另外，基于药物治疗关于“率”与“律”的两个重要临床试验：AFFIRM、RACE，研究者经过3-5年的随访并未发现两种不同处理策略在心衰伴房颤患者的病死率、生存率方面有明显差异。同样的结果也出现在以病死率和卒中为终点事件的大规模临床试验荟萃分析中。这些结果启示我们对于心衰患者，基于目前抗心律失常药物基础上，“律”策略仍未使患者明显受益。结合不同指南，对于心衰伴房颤患者的处理方面应遵循“律” 与“率”策略地位同等、依具体病例而定的原则。病情较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段。年龄较轻患者，症状明显且不伴器质性心脏病，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案。上述的临床试验结果大多基于心室率较严格的控制，因而，对于心室率控制可以达到更好疗效的患者来说，遵守严格的室率控制是必须的。房颤快心室率患者心功能下降较快，且易出现心脏扩大，对于这部分患者更应重视心室率的控制，警惕房颤快心室率导致的心动过速心肌病。
　　房颤的基本治疗策略包括节律和心率的控制，以及预防血栓。这个基本策略50余年稳定未变，可见心室率控制在房颤治疗中的地位。目前，国内住院患者持续性房颤的治疗主要以室率控制为主。用来控制室率的药物主要包括地高辛、β受体阻滞剂、CCB类药物、胺碘酮等。相比于“律”控制药物这些药物副作用要更小并且显示了良好的疗效。房颤患者心室率控制应个体化，对于心衰伴房颤患者，β受体阻滞剂和地高辛类药物值得提倡。卡维地洛在心衰伴房颤中的应用研究表明它不仅改善了患者左室射血分数，且可以明显降低死亡率及心衰再住院率。心衰伴房颤患者室率应用药物控制心室率不满意，还可以通过非药物控制心室率，主要是指AVN消融同时行CRT治疗。Upadyay等人在CRT对心衰合并房颤患者治疗效果研究meta分析中，共纳入1164名心衰患者，其中窦性心律者797名，房颤心律者367名。心衰窦律组和心衰房颤组1年全因死亡率无显著差异，两组患者经CRT治疗后NYHA分级均有提高，但也无显著性差异；两组患者LVEF、6分钟步行测试参数、明尼苏达生活质量表评分均有较明显改善，且心衰房颤组改善更为明显。此类患者CRT治疗的研究还有MUSTIC AF、MILOS研究、PABA-CHF研究等。CRT治疗心衰伴房颤实验研究从另一方面表明了严格控制心室率对于这类患者是有一定益处的。
　　总之，心衰伴房颤患者心室率控制的严格与宽松是相对的。循证医学证据也较少，尽管RACE II试验表明严格室率控制与宽松室率控制相比未获得进一步临床益处，但该研究病例入选标准、入选病例数、随访时间、研究终点、心室率控制结果等均不利于严格室率控制组。因而，本文提倡个体化控制心室率，即根据心功能状态、生活方式、性别、种族、环境以及基础疾病等方面的差异来制定相应的室率控制措施。心衰伴房颤患者心室率的控制在临床上的价值是毋庸置疑的，结合国内外的一些指南，这类患者心室率的控制最好达到静息时60-80bpm，轻度活动时90-115bpm。药物应用地高辛和β受体阻滞剂为主，必要时辅以胺碘酮。另外还需要注意不应盲目的根据静息心电图判断疗效，动态心电图监测也是重要的工具。