张树龙  刘洁煜  大连医科大学心血管病医院
　　心脏压塞
　　急性心脏穿孔／心脏压塞是房颤导管消融术致命性的严重并发症。Darge等报道房颤患者射频消融心脏压塞的发生率为2%急性心脏穿孔／心脏压塞是房颤导管消融术致命性的严重并发症。Darge等报道房颤患者射频消融心脏压塞的发生率为2%～6%，Cappato等调查了182个电生理中心，分析了2003-2006年房颤射频消融手术的有效性和安全性，结果显示心脏压塞的发生率为1.31%。急性心脏压塞是因心包腔突然积血．压力迅速上升，导致右心房、右心室相继塌陷，下腔静脉回流严重受阻而产生的循环崩塌，病情进展十分迅速，若处理不及时，可引起血流动力学迅速恶化，严重时导致患者死亡。
　　导致急性心脏穿孔／心脏压塞的原因主要为导管对心肌的机械性创伤，如术中引导造影鞘管过深、消融导管操作不轻柔和走向错误、左房后壁或左上肺静脉-左心耳连接处局灶消融张力大、功率高、时间长可导致左心房、左心耳的穿孔，推送CS电极过深，张力过大可导致冠状静脉窦部位的穿孔（主动脉窦部的穿孔比较少见），主要是因为穿刺部位过高、过前所致。同时放电时消融电极表面温度过高，被碳化纤维组织包绕，并与心肌粘连，撤出消融导管引起心肌的撕裂导致急性心脏压塞。
　　术中当患者出现呼吸困难、烦躁、血压低、奇脉、心率先慢后快、心音遥远、甚至意识模糊、意识丧失，心跳呼吸骤停时应考虑可能发生了心脏穿孔并引起急性心脏压塞。此时一定要迅速在X线透视下仔细辨认患者心影有无变化，若在X线透视下可见心影不同程度增大，膈面心影有透亮区(月晕征)，心脏搏动明显减弱或消失，出现造影剂外泄则提示发生了心脏压塞，同时床旁超声心动图检查，若发现液性暗区，是诊断心包填塞最准确和最直接的方法。一旦确诊为心包填塞应在超声引导下及时行心包置管引流并保证引流管通畅，一般引流12～24 h后因创口被堵塞可拔管。如果引流袋内血液逐渐减少可继续引流观察，待患者症状消失，血流动力学稳定，且经超声心动图证实无心包积液时再考虑拔管，如果24 h后心包仍有大量血液，且血流动力学不稳定，应在保持引流通畅的情况下尽快送胸外科做心包切开引流、心肌修补或填塞止血，以免耽误抢救的最佳时机。
　　因此，提高术者经验，熟悉解剖结构，熟练掌握穿间隔穿刺技术和步骤，术中导管操作轻柔，减少鞘管对导管的支撑力，及时发现阻力和调整走形方向，避免大功率长时间单点放电，正确判断术中出现的症状、体征、超声影像变化，及时正确和有效处理，从而逐渐减少心脏压塞的发生。
　　栓塞
　　气体栓塞或血栓栓塞是房颤消融术的主要并发症之一，它可导致脑血管、冠状动脉或周围血管的栓塞。Cappato等的报道显示，卒中及TIA的发生率分别为0.23%、0.71%。
　　气体栓塞
　　随着房颤射频消融、房间隔穿刺的广泛开展，气体栓塞的并发症有增多的趋势，主要为冠状动脉气栓和脑栓塞。
　　冠状动脉气栓 目前多项病例报道，在射频消融术中，当房间隔穿刺送入鞘管后出现一过性胸痛、胸闷，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显上抬，呈弓背向上抬高，并出现血压下降，心动过缓时，应警惕冠状动脉气栓的可能，此时行冠脉造影可予以证实。一旦发现有空气栓塞，要立即停止操作，检查空气进入原因并采取措施避免气体继续进入。嘱患者用力咳嗽，立即给予吸人纯氧、镇痛、升压对症治疗，予以硝酸甘油等血管扩张剂解除血管痉挛，或行冠状动脉造影迫使气泡离开主要分支，有利于气泡的迅速排出。
　　脑栓塞 有研究表明，在射频消融术中，当出现精神状态的改变、抽搐及局灶神经系统的改变时，应警惕可能出现了脑血管的空气栓塞。这种中枢神经系统的改变是由于气体栓子导致小动脉的机械性阻塞和炎症反应所致的血管上皮细胞损伤所致，此时应立即行头颅MRI或CT检查以明确。若确诊为脑血管气体栓塞应立即增加脑部血流的灌注，补充氧气，发病数小时内行高压氧治疗，可减少血管内皮血栓炎症损害。
　　左心系统气体栓塞危险大，在左心系统操作和房间隔穿刺操作时更应谨慎。在所有操作前务必严格按照操作规程，排空导管和血管鞘中的空气；在送人导丝、球囊、输送杆等操作时，避免动作过快带入空气，并可从侧孔中缓慢注射生理盐水，保持管腔内正压，有助于避免带入气体。