张树龙  缪丹丹    大连医科大学心血管病医院
　　肥胖对房颤的负面影响
　　肥胖增加房颤的发生率
　　Framingham资料显示，肥胖是新发房颤的危险因素。许多研究发现，肥胖患者房颤的发生率明显增高。例如，来自16个研究中心的123 249例患者显示，肥胖与房颤间有显著的相关性。根据体重指数（BMI）分类，超重组（25<BMI<30 kg/m2）患房颤的风险增加39%，肥胖组（BMI>30 kg/m2）增加87%。总体而言，超重和肥胖患者的房颤发生率增加49%。而且，相对于正常体重患者而言，超重和肥胖患者糖尿病、高血压的发生率也明显增高。这些现象在男性、女性间表现一致，但在女性中稍明显。心脏外科术后的患者也存在类似的肥胖与房颤的相关性。
　　丹麦的一项研究入选了无心血管系统及内分泌系统疾病、平均年龄为56岁的47 589例人群，通过心电图及远程监控分析BMI与房颤、房扑发生率的关系。随访平均5.7年后发现，在高BMI人群中房颤发生率明显增高；以正常BMI为参考点，在超重男性人群中发生房颤、房扑的HR为1.75（95%CI：1.35~2.27），在肥胖男性中HR为2.35（95%CI：1.70~3.25）；在女性中，超重组为1.39（95%CI：0.99~1.94），肥胖组为1.99（95%CI：1.31~3.02）。即使经过多变量（糖尿病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病）校正后，BMI增高与新发房颤、房扑间仍有密切相关性。
　　Wang等在Framingham做过类似的研究，对52例入选人群随访13.7年，观察肥胖是否可作为房颤的危险因素之一，并应用超声心动图记录左房大小，假设肥胖是通过改变左房结构而诱发房颤。仅调整年龄后发现， BMI每增加1单位，在男性中房颤风险增加5%，女性增加4%。即使进行多变量（年龄、吸烟、血压、糖尿病、左心室肥厚、心肌梗死、心力衰竭「HF」）校正后，研究者仍发现，每增加1单位BMI，发生房颤风险增加4%。通过超声心动图发现，肥胖人群左房明显大于超重和正常人群（肥胖组左房直径平均为4.4 cm，超重组为4.1 cm，正常组为3.8 cm）。然而，调整左房直径后，进行单变量与多变量分析发现，BMI与房颤间无统计学差异（男性P=0.84，女性P=0.51）。
　　Dublin也做了类似研究，分析肥胖与房颤负荷间的相关性。房颤分类标准：持续性房颤（>6个月），阵发性房颤（>8天或反复发作），短阵房颤（<8天）。入选425例新发房颤患者及707例对照组，进行病例对照研究。发现BMI每增加1单位，新发房颤风险增加3%，这个结果与之前研究报道一致。与之不同之处在于他们还发现BMI每增加1单位，持续性房颤风险增加7%，而阵发性房颤增加4%，短阵房颤增加1%。同样地，这项研究也发现，BMI与左房增大相关，肥胖和超重的房颤患者中左房扩大可达78%，而正常BMI的房颤患者仅为51%（P=0.01）。
　　综上，我们不难得出：BMI每增加1单位，发生房颤风险增加3%~8%，且更倾向于发生持续性房颤；同时，BMI增加与左房扩大间有相关性。因此，我们推断肥胖导致房颤可能是通过左房扩大介导。
　　上述研究均表明，BMI增加可导致房颤的发生风险增加，然而，BMI降低是否可以减少房颤的发作呢？在美国，对从事医疗保健的34 309名妇女进行长达12年的随访，与先前的研究一致，肥胖妇女高血压、高血脂、糖尿病的发生率较高。即使控制多变量后，BMI每增加1单位，房颤的风险增加4.7%。虽然这所有的趋势是针对BMI增加而言，但有一个亚组（n=599）即妇女从肥胖减到BMI<30后，在其后的随访中房颤的发作明显减少。在年龄<60岁的妇女中，BMI与房颤间也有同样的相关性。这种BMI动态改变对房颤的影响，给临床医师劝告年轻的肥胖妇女减肥的重要性及其对减少房颤发作的可能性提供了有力的证据。
　　肥胖导致房颤的可能机制
　　如今，关于肥胖导致房颤的发生机制报道很多，但其发病机制并不完全清楚。Ayer等做了一项对超声心动图资料的大型回顾性研究，入选2534例患者，在3年随访期间分别多次行超声心动图检查，收集所有的超声资料、性别、年龄、身高和体重，对数据进行分析，评价其对左房大小的预测能力。多变量分析发现，超重组较正常人群组左房增大2 cm2，肥胖组较超重组增加1.5 cm2，所以BMI可作为左房增大的一个有意义的预测指标。在这项研究中，左房增大不依赖于左室大小和左室厚度。这表明肥胖导致房颤可能与左房扩大介导相关。
　　一项关于年龄>65岁的女性新发房颤患者的研究，同样地BMI与左房大小存在相关性。除外心脏瓣膜病、冠心病和持续性房颤后，48例阵发性房颤患者被分成两组，以BMI 30 kg/m2为界限，BMI>30为肥胖。对临床资料进行分析后发现，在这个老年女性人群中仅有BMI是左房大小的预测指标。虽然先前有研究报道左房大小、肥胖与新发房颤间的相互关系，但是这项研究对于老年女性提供了更多的证据。
　　另一个假说研究的是观察P波离散度，P波离散度是指在12导联心电图上最大P波时限与最小时限间的差异。P波离散度被认为可以反映窦性刺激传播的不连续和不均一性以及心房传导时间的延长。在这项研究中对冠状动脉正常的52例肥胖患者进行P波测量和行超声心动图检查。可以发现，肥胖患者P波离散度高且左房直径偏大。虽然这项研究未描述房颤，但左房增大的房颤患者可从体表心电图发现左房传导时间明显延长，从而间接表明肥胖与房颤的发生相关。
　　已有文献报道，炎症与房颤密切相关。Lin等提议肥胖与左房脂肪浸润及心包脂肪组织扩大相关。这些额外的脂肪细胞通过释放脂肪细胞因子导致局部炎症反应，从而导致心房重构与电重构以及自律性增强和触发活动。最近一项研究通过CT观察证实了心包脂肪对房颤发生的影响，支持这项假说。但肥胖是否一定导致心包脂肪增厚以及心包脂肪对房颤的影响机制目前还不清楚，尚需进一步研究。
　　肥胖对房颤导管消融复发率的影响
　　导管射频消融术是近年来治疗房颤的有效手段，肥胖作为房颤发生的危险因素对导管消融术成功率的影响目前仍未明确。Yu等对523例行房颤射频消融术后的患者进行了2年随访，结果显示，手术总体成功率为70%，肥胖或超重组与正常体重组相比，手术成功率无显著差异。尽管肥胖患者在术前生活质量评分较低，但术后所有分组评分均有显著提高，且在所有BMI分组间手术并发症无明显差异。
　　然而，另一项研究入选109例行房颤射频消融术后的患者（平均年龄60±10岁，79%男性，67%阵发性房颤，平均BMI 28±5 kg/m2），随访11±4月后，75例患者手术成功，其中25（33%）例为正常BMI组，29（39%）例为超重组，21（28%）例为肥胖组。34例患者手术失败，其中5（15%）例是正常BMI组，14（41%）例为超重组，15（44%）例为肥胖组。经多变量分析后显示，增高的BMI可作为房颤射频消融术失败的独立预测因素，BMI每增加1单位，房颤术后复发的可能性增加11%。
　　肥胖对房颤的正面影响
　　肥胖改善房颤预后
　　在CHF、高血压、周围血管疾病、冠心病方面存在“肥胖反论”即肥胖患者有较好的预后。Badheka等做了一项关于肥胖对房颤预后影响的研究：入选AFFIRM研究中2492例患者，其中超过3/4为超重或肥胖，平均随访3年后，304例患者死亡（其中103例为正常BMI组，108例为超重组，93例为肥胖组），且148例因心血管病死亡（其中54例为正常体重组，41例为超重组，53例为肥胖组）。经多元统计分析显示，与正常组相比，超重组（HR 0.64；95%CI：0.48~0.84，P=0.001）和肥胖组（HR 0.80；95%CI：0.68~0.93，P=0.05）有较低的死亡率；同样与正常组比较，超重组（HR 0.40；95%CI：0.26~0.60，P<0.001）和肥胖组（HR 0.77；95%CI：0.62~0.95，P<0.05）也有较低的心血管病死亡率。
　　有研究报道，获得性免疫缺陷综合征、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、晚期癌症、风湿性关节炎、维持血液透析的老年患者也存在“肥胖反论”。在Badheka研究中发现肥胖的房颤患者有较好的预后。即使经HF和冠心病因素校正后，因为这两种情况与“肥胖反论”相关，这种关系仍不改变。肥胖对心血管病预后的原因目前还未完全明确。
　　肥胖对房颤良好预后的可能机制
　　炎症和炎症因子增高被认为对房颤的发生和维持起了核心作用。肿瘤坏死因子（TNF-α)与房性心律失常发生率增高相关。而脂肪组织可分泌可溶TNF-αⅠ、Ⅱ受体，所以这可能导致在肥胖的房颤患者体内产生了抗心律失常的内环境。
　　同样地，房颤患者体内RAS系统激活可导致心房纤维化和电重构。Weber等研究发现，在平板试验过程中肥胖患者较瘦体格者血浆肾素及去甲肾上腺素水平低。因此，与瘦体格患者相比，肥胖房颤患者对压力的反应可能降低，这可能改善了心血管远期预后。房颤患者心钠肽（ANP）明显增高并可作为伴有晚期HF的房颤患者死亡的预测因子。肥胖可减少ANP水平，所以在BMI高的房颤患者中肥胖可能充当了保护机制。
　　另一种假说称为“内毒素-脂蛋白假说”，指肥胖患者有较高的胆固醇和脂蛋白浓聚物，它可以包裹和转移循环中的内毒素，从而减少炎症的发生。这个假说是否适应房颤患者目前还不清楚。有研究报道，房颤与内毒素间无明显联系，但是这项研究主要是健康人群（1年发生一次房颤的人群<1%）且缺乏随访。
　　“肥胖反论”的另一种原理是：肥胖患者患高血压病较瘦体格人多，他们多应用了有益药物，如ACEI类和β受体阻滞剂；肥胖的房颤患者多有高脂血症并应用了调脂药物；肥胖患者多有各种心血管病危险因素，这导致他们在年轻时就应用药物治疗，所有这些可能导致了选择偏倚。
　　结语
　　肥胖患者新发房颤的发生率明显增加，并且更倾向于发生持续性房颤。值得关注的是，有研究报道，减肥可以减少房颤的发作。肥胖对房颤导管射频消融术复发的预测性仍有争议，房颤患者中肥胖是否具有保护性机制还需进一步研究。